Будь здоров » Исследования » Рис. 8. Составные части грыжи

Рис. 8. Составные части грыжи

Рис. 8. Составные части грыжи. 1 – грыжевые ворота; 2 – грыжевое содержимое; 3 – грыжевой мешок.


Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределённой. Например, при паховых грыжах грыжевые ворота чаще треугольные или щелевидные, при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота – круглые или овальные. При послеоперационных и травматических грыжах чаще наблюдается неправильная форма грыжевых ворот.


Размеры грыжевых ворот также очень вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20–30 см и более при послеоперационных грыжах и диастазах прямых мышц живота. Края грыжевых ворот в начальной стадии образования грыжи податливые и эластичные. Постепенно они огрубевают, становясь ригидными за счёт рубцевания. При послеоперационных грыжах грыжевые ворота нередко имеют плотные фиброзные перемычки, приобретая ячеистое строение.


Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки вследствие денервации атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространённая атрофия мышц передней брюшной стенки вследствие операционной травмы иннервирующих их нервных волокон.


Грыжевой мешок – это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка, обычно имеющего овальную или грушевидную форму. Шейкой грыжевого мешка является его проксимальный отдел, находящийся в грыжевых воротах. Тело – наиболее широкая часть, располагающаяся непосредственно под кожей (при грыжах передней или задней брюшной стенки). Верхушкой называют дистальную часть. Грыжевой мешок бывает однокамерным или многокамерным. К его стенкам могут припаиваться внутренние органы. Наружная поверхность грыжевого мешка рыхло связана с окружающими тканями (подкожной клетчаткой, оболочками семенного канатика и т. д.), поэтому при вправлении грыжевого содержимого в брюшную полость мешок остаётся на месте.


Так же, как и у грыжевых ворот, величина грыжевого мешка широко варьирует. Он может быть небольшим при начальных формах образования грыжи и достигать больших и громадных размеров при её длительном существовании и развитии. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может иметь нормальное состояние, но часто она утолщается вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), а при послеоперационных грыжах имеет вид плотного фиброзного образования, представленного частично рубцово изменённой брюшиной, частично преформированными тканями брюшной стенки, выстланными изнутри мезотелием. Это нередко наблюдается при образовании послеоперационных грыж вследствие вторичного заживления раны брюшной стенки после эвентраций. Иногда на большом протяжении стенку грыжевого мешка образует стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной или располагающегося в забрюшинном пространстве, например, мочевого пузыря, слепой, восходящей или сигмовидной кишки (рис. 9, 10). Такую грыжу называют скользящей.


Рис. 9. Скользящая грыжа слепой кишки .


Рис. 10. Скользящая грыжа мочевого пузыря . 1 – мочевой пузырь.


Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная ободочная и слепая кишка, червеобразный отросток, меккелев дивертикул, придатки матки, матка. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почка, селезёнка, печень.


3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ


Анатомическая классификация . Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную, а также грыжу белой линии живота. Это наиболее частые локализации. Встречаются грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные.


По этиологии все грыжи . в зависимости от их происхождения, разделены на две группы: врождённые (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia acquisita) . Врождённые грыжи живота могут проявиться сразу после рождения ребёнка или развиться позже. Это иногда создаёт известные трудности при решении вопроса о врождённом или приобретенном характере грыжи. Большинство врождённых грыж – паховые и пупочные. Реже наблюдаются диафрагмальные грыжи и как казуистика – грыжи других типичных локализаций.


Группу приобретенных грыж делят в зависимости от причин, которые привели к возникновению дефекта брюшной стенки. Самыми распространёнными являются грыжи, возникающие в типичных («слабых») точках брюшной стенки, поэтому их называют предуготованными (hernia praeformata). Такими «слабыми» точками являются: паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой и спигелиевой линиях, бедренное кольцо, треугольники Пети и промежуток Грюнфельда-Лесгафта, запирательный канал, отверстия и щели в диафрагме. Образование грыжи в этих местах является следствием сложных взаимоотношений местных факторов или анатомо-физиологических предпосылок и общих факторов, которые будут рассмотрены в следующей главе.


Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи (herniae postoperativae), возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведенных по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости. Если эти операции производили по поводу грыж, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными (herniaе recidivaе). Грыжевое выпячивание брюшной стенки в различных её местах после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением остальных анатомических слоёв, носит название травматической грыжи (hernia traumatica).


Грыжевые выпячивания, возникшие в связи с заболеваниями (остаточные явления после полиомиелита) или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки, носят название невропатических грыж (herniaе neuropaticaе).


Клиническая классификация . При возникновении грыжи содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. Такая грыжа называется свободной или вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей, например, при длительном ношении бандажа или частых ущемлениях, в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление, которое влечёт за собой образование спаек. Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к частичной невправимости грыжевого содержимого, а затем – к возникновению полностью невправимой грыжи (hernia irreponibilis, s. acereta). При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость. При неполной невправимости часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость. Невправимость грыжевого содержимого наиболее часто наблюдается при послеоперационных и длительно существующих пупочных и паховых грыжах.


Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемлённая грыжа (hernia incarcerata), требующая немедленного хирургического лечения. Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка. При этом развиваются расстройства крово - и лимфообращения и возникает реальная угроза омертвления ущемлённых органов. Ущемлённая грыжа – не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает в организме больного тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления.


Ущемлёнными могут быть любые органы, находящиеся в грыжевом мешке: сальник, кишечник, яичник и т. д. Естественно, наибольшую опасность представляет ущемление кишечных петель. Механизм ущемления бывает различным. Чаще в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления, что наблюдается при кашле, чихании, натуживании во время дефекации и при поднятии тяжестей, наступает кратковременное увеличение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренностей. Затем грыжевые ворота сокращаются до своего обычного размера, и внутренности не успевают вернуться в брюшную полость. Такое ущемление называют эластическим. Другой вид ущемления – каловое – наблюдается в основном у пожилых больных. В петле кишки, попавшей в грыжевой мешок, постепенно скапливается всё больше содержимого, которым, в конце концов, сдавливается отводящая петля кишки с питающими её сосудами. Каловое ущемление развивается менее остро, чем эластическое, чаще наблюдается при относительно широких грыжевых воротах.


При сдавлении сосудов брыжейки в ущемлённых петлях вначале развивается отёк. Явления венозного застоя и экссудации приводят к скоплению в полости грыжевого мешка прозрачной жидкости, которая в последующем приобретает геморрагический характер. Некротические изменения в ущемлённой петле кишки сопровождаются проникновением бактерий через кишечную стенку и инфицированием «грыжевой воды». Она мутнеет, приобретает специфический каловый запах. Если такому больному вовремя не оказать помощь, то он умрёт от кишечной непроходимости и перитонита или, что бывает значительно реже, гнойно-некротический процесс из грыжевого мешка распространится на другие ткани, захватывая подкожную клетчатку и кожу. В этом случае формируется флегмона грыжевого мешка, а после её вскрытия – кишечный свищ.


Очень важным обстоятельством, которое может привести к трагической ошибке при определении жизнеспособности стенки кишки, является то, что некротические изменения в ней начинаются со стороны слизистой оболочки, в то время как брюшинный покров кажется ещё неизменённым. В этом случае ослабление перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов, наличие тёмных пятен на серозной оболочке должны насторожить оперирующего хирурга и вызвать у него сомнения в жизнеспособности ущемлённого отрезка кишки. Погружение такой кишки в брюшную полость опасно прогрессированием некроза, перфорацией стенки кишки и развитием перитонита. Вторым важным моментом является то, что расстройства микроциркуляции в кишечнике не ограничены лишь ущемлённой частью, а распространяются на приводящий отдел кишки, причём, эти расстройства (тромбоз мелких артерий и вен) склонны к прогрессированию [О. Н. Нечаева, 1963].


Степень выраженности описанных изменений находится в прямой зависимости от длительности ущемления и возраста больного. У детей ущемление протекает более благоприятно, некротические изменения развиваются позднее. Это связано с большей податливостью и эластичностью тканей в области грыжевых ворот, большей пластичностью кровеносного русла, устойчивостью кишечной стенки к ишемии.


У пожилых больных некротические изменения в кишечнике развиваются гораздо быстрее, чем у больных молодого и среднего возраста.


Наряду с типичными формами необходимо помнить также о пристеночном (Рихтера) и ретроградном (Майдля) ущемлениях . которые очень коварны. При них часто наблюдаются диагностические и тактические ошибки. При пристеночном ущемлении в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля кишки, а лишь часть её стенки по противобрыжеечному краю (рис. 11). Трудности в диагностике пристеночных ущемлений связаны с тем, что грыжевое выпячивание имеет очень небольшие размеры и его не всегда легко обнаружить, особенно у тучных больных. Кроме того, отсутствуют явления кишечной непроходимости. Наиболее часто пристеночное ущемление наблюдается при бедренных грыжах. Обычно ущемляется часть тонкой кишки, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка при грыжах белой линии живота и мочевого пузыря при паховых грыжах.


Рис. 11. Виды ущемления . а – ретроградное; б – пристеночное.


Ретроградное ущемление (hernia Maydl) встречается редко. При этой форме в грыжевом кольце ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли, но и, что особенно опасно, брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости. На рис. 11 показана наиболее типичная форма ретроградного (W-образного) ущемления.


При обширных и гигантских вентральных грыжах, при которых грыжевой мешок нередко имеет многокамерное строение, ущемление петель кишечника или сальника может произойти не в дефекте мышечно-апоневротического слоя, а в одной из камер грыжевого мешка, тогда как остальные части грыжевого содержимого свободно вправляются в брюшную полость (симптом частичной вправимости ущемлённой грыжи). Возникновению этой разновидности ущемлённой грыжи способствуют спаечные процессы в брюшной полости и грыжевом мешке. Иногда при гигантских пупочных и послеоперационных грыжах в полости грыжевого мешка развивается частичная или полная спаечная кишечная непроходимость, т. е. отсутствует источник ущемления в грыжевых воротах или в одной из камер грыжевого мешка, а сдавление просвета кишки (обтурация) или сдавление петли вместе с брыжейкой (странгуляция) обусловлены спаечными тяжами.


Ущемление меккелева дивертикула носит название грыжи Литтре (hernia Littre). По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой (1958), на 2000 ущемлений грыжи Литтре обнаружены в 10 (0,5% случаев).


Наиболее часто ущемление грыжи наблюдается у мужчин [И. И. Булынин, 1969]. Сведения о частоте ущемления того или иного вида грыжи противоречивы. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой (1957), наиболее часто ущемляются паховые грыжи (в 57,3% случаев), затем следуют бедренные (31%), пупочные (6%), грыжи белой линии (3%), послеоперационные (2,2%), диафрагмальные (0,2%) и прочие (0,3%). По нашим данным, из 431 ущемлённой грыжи, обнаруженной у взрослых, паховые наблюдались у 186 (43,5%), послеоперационные – у 83 (19,2%), пупочные – у 73 (16,9%), бедренные – у 69 (16%), а грыжи белой линии и прочие – у 20 (4,4%). Сведения литературы последних лет также свидетельствуют об увеличении числа больных с ущемлёнными послеоперационными и пупочными грыжами, причём, среди них преобладают лица пожилого возраста [Я. П. Фелештинский, 2000].


Копростаз является довольно частым осложнением невправимой грыжи у больных старческого возраста, когда содержимым её является толстая кишка. В основе этого явления лежат расстройства моторной функции кишечника, связанные с резким понижением тонуса кишечной стенки. Иногда каловый застой в грыже наблюдается у психических больных, не следящих за отправлениями кишечника. Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине превалируют симптомы нарастающей обтурационной кишечной непроходимости (упорные запоры, боли, тошнота, рвота).


Воспаление грыжи является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок. Это может произойти при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенного в грыже, при перфорации брюшнотифозных или туберкулёзных язв кишки в полости грыжевого мешка. Источником инфекции могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи, например, наличие фурункулов и всякого рода повреждений (мацерация, раздражение) как результат ношения бандажа. При воспалении грыжа увеличивается, становится болезненной, отмечается покраснение кожных покровов грыжи. Всё это происходит на фоне повышения температуры тела, учащения пульса и расстройств функции желудочно-кишечного тракта (метеоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота). Исходом воспаления грыжи, если больному не произведена операция, является развитие спаечного процесса в полости грыжевого мешка, и грыжа становится невправимой.


Травма грыжи может быть обусловлена самыми разнообразными причинами. Она может произойти при непосредственном ударе или при падении, быть следствием ранения холодным или огнестрельным оружием либо давления, например, при попытке насильственно вправить невправимую или ущемлённую грыжу. Очень редко наблюдается самопроизвольный разрыв кишечника в грыжевом мешке при резком, внезапном повышении внутрибрюшного давления [А. П. Крымов, 1911] или разрыв гигантской грыжи при сильном истончении и изъязвлении кожных покровов.


3.3. ДИАГНОСТИКА


Диагноз наружной грыжи живота особых затруднений не вызывает. В подавляющем большинстве случаев больной обращается к хирургу со словами: «Доктор, у меня грыжа», – значительно облегчая тем самым процесс диагностики и избавляя врача от глубоких размышлений.


Важными анамнестическими сведениями являются: длительность заболевания; характер болевых ощущений как в зоне грыжи, так и в животе; сведения о перенесенных ранее операциях и их особенностях; об известных больному сопутствующих заболеваниях; о переносимости или непереносимости лекарственных препаратов.


Осмотр больного производится как в положении стоя, так и в горизонтальном. При этом устанавливаются форма и локализация грыжи, степень её вправимости, наличие или отсутствие осложнений, величина грыжи, приблизительно определяется характер содержимого (сальник, кишечные петли и т. д.). Женщины должны пройти обязательный гинекологический осмотр для исключения заболеваний половых органов (воспалительные болезни гениталий, кисты, опухоли).


У пациентов при пальпации живота осматривают все его отделы, что позволяет установить наличие пальпируемых объёмных образований (кист, опухолей, инфильтратов), группы лимфатических узлов: шейных, подчелюстных, подмышечных, паховых, в области скарповского треугольника. У женщин обязателен онкоосмотр молочных желёз.


Предварительные данные осмотра больного позволяют наметить вид обезболивания, план операции, прогнозировать возможные осложнения, правильно распределить участников операции, с учётом их квалификации, в зависимости от сложности предстоящего оперативного вмешательства.


При мануальном исследовании паховой грыжи у мужчин определяется отношение грыжевого выпячивания к паховой связке для дифференциальной диагностики с бедренной грыжей. Проводится сравнительный осмотр обеих половин мошонки, определяются форма и величина яичек, фиксируется наличие или отсутствие водянки яичка, кист или расширенных вен семенного канатика.


Во время осмотра некоторые дополнительные сведения можно получить при самопроизвольном напряжении брюшного пресса, при покашливании больного (симптом «толчка»). По И. С. Линденбауму, исследование поверхностного пахового кольца у мужчин проводится в три этапа (рис. 12): а) указательный палец руки исследующего, захватывая значительный участок складчатой кожи мошонки, вводится по направлению к паховому каналу; б) определяется лонный бугорок; в) палец продвигается несколько проксимальнее и кзади, входит в поверхностное паховое кольцо, края которого определяются довольно отчётливо.


Рис. 12. Исследование поверхностного пахового кольца у мужчин. А. Ощупывание поверхностного пахового кольца (по И. С. Линденбауму), вверху (объяснение в тексте). Б. Ощупывание поверхностного пахового кольца (по Bailey), внизу.


Необходимо учитывать ширину поверхностного пахового кольца и передачу кашлевого толчка, а также сравнивать оба поверхностных паховых кольца.


В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца. Исследовать поверхностное паховое кольцо у женщин значительно сложнее, чем у мужчин. Это удаётся лишь при дряблой коже и значительном расширении поверхностного пахового кольца [Н. В. Воскресенский, С. Л. Горелик, 1965].


Особенностью диагностики бедренных грыж является то, что чаще всего больные о наличии у них бедренной грыжи не знают. Тщательная пальпация подпупартовой области (область бедренного треугольника), изучение жалоб больного: дизурические расстройства при скользящей форме бедренной грыжи, симптом «натянутой струны» – появление болевых ощущений внизу живота при полном выпрямлении туловища (симптом натяжения сальника, фиксированного спайкой в грыжевом мешке). Особые трудности возникают у тучных больных. Здесь, как правило, первым симптомом грыжи является её ущемление. Нередко такие больные оперируются по поводу острой кишечной непроходимости, и диагноз устанавливается во время операции.


Одной из особенностей срединных грыж эпигастрия и околопупочной области брюшной стенки является то, что они часто бывают небольших размеров. Причём, пупочные грыжи обычно сочетаются с диастазом прямых мышц живота [М. С. Дерюгина, 2001]. В исследованиях К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского (1990) параумбиликальные грыжи сопутствовали пупочным грыжам в 23% случаев, а диастаз прямых мышц наблюдался у большей части больных (в 60% случаев). Этот факт при лечении пупочных грыж часто не учитывается, что является одной из причин истинных и ложных рецидивов. Ложным рецидивом следует считать пропущенное во время операции второе (дополнительное или сопутствующее) грыжевое выпячивание или неустранённый диастаз прямых мышц живота.


Одной из особенностей грыж белой линии живота является их частое сочетание с болезнями органов верхнего этажа брюшной полости (желчного пузыря, желудка). Необходимо тщательно анализировать анамнестические данные и особенно жалобы на боли в подложечной области, тошноту, изжогу, рвоту, похудание. При наличии таких жалоб необходимо полное обследование желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта, включая УЗИ, рентгенографию и рентгеноскопию, эндоскопические методы исследования. Иррадиировать в подложечную область могут сердечные боли. Тщательной пальпацией нужно исключить наличие грыжи мечевидного отростка.


При грыжах полулунной (спигелиевой) линии выпячивание может быть незаметным, особенно, если оно расположено над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Необходимо определить наиболее болезненную точку при ощупывании линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Более точную информацию здесь можно получить при УЗИ передней брюшной стенки.


Обычно диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей. Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за счёт выпячивания области послеоперационного рубца. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного лёжа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Этот простой приём позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от основного.


Следует тщательно пропальпировать другие отделы стенки живота, особенно область пупочного кольца и спигелиевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания бывают, очевидно, гораздо чаще, чем принято считать. Их диагностика затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя и отвислым животом. По данным Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева (1976), из 640 больных с послеоперационными грыжами у 11 обнаружены грыжи спигелиевой линии. В наших наблюдениях из 600 больных с послеоперационными грыжами у 38 наблюдалось их сочетание с пупочной грыжей, а у 18 – с грыжей белой линии живота и у 8 – с грыжей спигелиевой линии. В большинстве случаев добавочные грыжи обнаруживают во время операции, пальпируя брюшную стенку изнутри. У некоторых больных вследствие множественных операций, перенесенных обширных нагноений, а также эвентраций, заживающих вторичным натяжением, передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли (рис. 13). Иногда перистальтика кишечника видна на глаз. Широкие, истончённые рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи. В литературе имеются единичные описания подобных клинических ситуаций. Мы также наблюдали больную с разрывом послеоперационной грыжи.


Рис. 13. А – Больной К. 61 г. Гигантская послеоперационная грыжа живота. Б – Больная Н. 69 лет. Гигантская послеоперационная грыжа живота.


Важные дополнительные сведения даёт рентгенологическое исследование, которое позволяет уточнить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение органов брюшной полости к грыже, наличие спаечного процесса. Результаты рентгенологического исследования, особенно при клинических явлениях частичной кишечной непроходимости, часто становятся решающими при определении показаний к плановому оперативному лечению.


В последние годы в диагностике грыж широкое распространение получили УЗИ и компьютерная томография, позволяющие получить важные дополнительные сведения о грыжах [И. В. Бабкова 1999; Ф. Н. Ильченко, 2000]. С помощью УЗИ можно уточнить локализацию грыжи, точные размеры и форму грыжевых ворот, наличие или отсутствие дополнительных грыжевых дефектов, содержимое грыжевого мешка, наличие очагов хронического воспаления или «дремлющей инфекции» (при послеоперационных и рецидивных грыжах), состояние тканей в окружности грыжевого дефекта.


При формулировке диагноза практически важно объективизировать величину грыжи. Этот вопрос подчас решается весьма произвольно. Нередко, даже в солидных работах по грыжам можно встретить: «грыжа величиной с кулак», «с голову ребёнка», «малая», «средняя», «очень большая», «чрезмерно большая», «гигантская», «громадная». Величина грыжи во многом определяет объём предоперационной подготовки, выбор оперативного метода, а в некоторых случаях – операбельность. Есть рекомендации [А. И. Барышников, 1974; И. Н. Яцентюк, 1989] оценивать величину грыжи в сантиметрах, измеряя окружность грыжи у основания, её длину, ширину, высоту. Данный метод, позволяя довольно точно установить размеры грыжевого выпячивания, не даёт представления об отношении величины грыжи к площади передней брюшной стенки больного. Исключение составляет метод топографической соматометрии, разработанный Г. И. Веронским и В. А. Зотовым (2000). Суть его заключается в измерении анатомической площади передней брюшной стенки и площади грыжевых ворот, где располагается основание грыжевого мешка, в см2 (рис. 14). На переднюю брюшную стенку больного накладывается прозрачная тонкая гибкая плёнка, разделённая на дециметровые и сантиметровые квадраты. Визуально и пальпаторно определяются указанные выше размеры. При затруднении в определении границ краёв грыжевых ворот у тучных пациентов прибегали к ультразвуковому исследованию.


Рис. 14. Границы измеряемой площади передней брюшной стенки (S пбс) и площади основания грыжевого мешка (S ог).


Считая эти две площади площадями основания двух полусфер, можно сравнивать данные величины и путём деления получать условные единицы. Например, при площади передней брюшной стенки 1600 см 2 (S пбс) и площади основания грыжи (площадь грыжевых ворот) – 16 см 2 (S ог) эта цифра равна 1/100 (16:1600 см 2 ). При этой же площади передней брюшной стенки и площади грыжевых ворот 100 см2 соотношение равно 1/16.


Таким образом, все грыжи по величине делятся на: малые – 1/100–1/80; средние – 1/80–1/40; большие – 1/40–1/20; гигантские – более 1/8.


Располагая большим клиническим опытом [К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский, 1980], мы убедились в рациональном применении классификации, в основу которой положен анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей по В. Н. Шевкуненко (рис. 15). Это позволяет соразмерить величину грыжи с площадью передней брюшной стенки больного и наиболее полно отвечает цели операции – восстановлению топографо-анатомических взаимоотношений тканей соответственно разрушенной области.



Похожие новости: