Будь здоров » Методология » Паховая грыжа - эта грыжа являются одним из самых частых...

Паховая грыжа - эта грыжа являются одним из самых частых...

Паховая грыжа - эта грыжа являются одним из самых частых хирургических заболеваний детского возраста.


При рождении влагалищный отросток облитерирован. Однако он может сохраниться в семенном канатике и даже достигать яичко.


В зависимости от его облитерации различают яичковую грыжу, грыжу семенного канатика либо отдельно, либо в сочетании с крипторхизмом, с водянкой яичка.


По степени различают начальную грыжу . грыжу пахового канала . грыжу семенного канатика . грыжу пахово-мошоночную . грыжу мошоночную . у девочек hin-guino-labialis.


Врожденная грыжа выходит через наружную паховую ямку и является косой грыжей. Пульсация нижней надчревной артерии ощущается пальцем кнутри, (медиально). Прямая и надпузырная грыжи у детей почти не наблюдаются.


При паховой грыже иногда наблюдается «скольжение» слепой кишки: заднюю стенку грыжевого мешка в этих случаях составляет последняя и брюшины здесь нет — так называемая скользящая грыжа, что следует учитывать при операции.


Правосторонняя грыжа у мальчиков наблюдается чаще вследствие особенностей хода опускания обоих яичек. На левой стороне яичко ко времени рождения уже находится в мошонке, а на правой стороне достигает только наружное паховое кольцо. У девочек влагалищный отросток может оставаться в виде дивертикула или канала Нукка. В таком случае наблюдается паховая грыжа или киста нуккиева канала.


Клиническая картина паховой грыжи характеризуется появлением выпячивания в области наружного пахового кольца при повышении внутрибрюшинного давления: при плаче, крике, ходьбе. Выпячивание округлое, эластическое, безболезненное, разной величины.


Грыжа обычно появляется вскоре после рождения, чаще у недоношенных детей, после ослабляющих болезней, особенно сопровождающихся кашлем (коклюш). Выпячивание при положении на спине или легком надавливании исчезает, «уходит» в брюшную полость с характерным урчащим звуком. Прощупывается утолщение семенного канатика и расширение пахового кольца.


Ущемление грыжи у детей наблюдается довольно часто. Оно характеризуется беспокойством ребенка, наличием выпячивания, которое не вправляется, болезненно. Появляется рвота в результате раздражения брюшины и развивающейся непроходимости. При ущемлении стенки кишечника [так называемая грыжа Литтре (Littre) или Рихтера (Richter)] непроходимость может не наступить. При полном ущемлении стул еще может быть из дистального отдела кишечника, расположенного ниже места ущемления.


Вскоре появляются признаки непроходимости и местного воспаления. По сравнению со взрослыми некроз кишечника у детей при ущемлении наступает позднее, после 12—24 часов ущемления кишка обычно еще жизнеспособна.


Диагноз паховой грыжи ставится на основании местных симптомов: «наличия расширения пахового кольца, утолщения семенного канатика, характерной опухоли, появляющейся при натуживании, ходьбе и исчезающей при лежании.


Дифференцировать приходится от водянки яичка и кисты семенного канатика, от крипторхизма, а также от пахового лимфаденита.


Водянка яичка не вправляется и не исчезает. Сообщающаяся водянка под надавливанием исчезает без характерного для вправления звука, при вставании медленно заполняется. Проба на просвечивание (диафанохкопия) трубкой стетоскопа позволяет отличить более прозрачную водянику яичка от менее прозрачного содержимого грыжевого мешка.


При крипторхизме форма, размеры, подвижность и консистенция образования иные, чем при грыже, в мошонке нет яичка.


Увеличенные лимфатические узлы располагаются под паховой связкой, оставляют свободным паховое кольцо. В стадии воспаления лимфаденит может представить картину, похожую на ущемление грыжи. Однако при этом всегда обнаруживается причина лимфаденита на соответствующей нижней конечности в виде ранения, фурункула и т. п. Отсутствуют явления кишечной непроходимости.


У девочек яичник в грыжевом мешке можно смешать с увеличенным лимфатическим узлом.


Консервативное лечение бандажами или специальными повязками в настоящее время у детей оставлено. Детям трудно правильно наложить бандаж или повязку, как у взрослых, которым по состоянию здоровья или старости нельзя произвести грыжесечение. Бандаж не должен выпускать внутренности через грыжевые ворота и не должен их ущемлять. У детей выполнить это требование почти невозможно: туго наложенный бандаж давит, а слабо наложенный выпускает часть содержимого грыжи и ущемляет ее.


Оперативное лечение паховой грыжи является самым рациональным.


Срок производства при неущемленной грыже — начиная с 4-го месяца жизни, при весе не менее 5 кг и удовлетворительном состоянии здоровья.


Многие детские хирурги пользуются простыми методами операции. Т. П. Краснобаев и С. Д. Терновский рекомендовали ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота без рассечения его. При этом рекомендуется удвоить апоневроз над семенным канатиком наложением так называемых опорных или подкрепляющих швов.


Трудности возникают при скользящих грыжах. Содержимое грыжевого мешка проверяют и вправляют. Прошивают шейку грыжевого мешка и перевязывают в обе стороны.


Грыжевой мешок отсекают, а его культю погружают под край мышц и здесь фиксируют кверху прошиванием оставленных концов ниток через мышцы. Таким образом ликвидируется устье грыжевого мешка и не остается больше воронкообразного углубления брюшины.


Сначала накладывают, а затем завязывают два — три отдельных шва шелком, лучше вязаным, а не крученым.


Следует оставить достаточно широкое отверстие, чтобы не вызвать расстройств циркуляции семенного канатика.


Отдельными швами шелком сшивают апоневроз. Накладывают швы кетгутом на подкожную клетчатку, швы — на кожу.


При ущемленной паховой грыже в первую очередь производят попытку вправления (taxis).


Вправление облегчается теплой ванной. В ней ребенок успокаивается. Грыжа нередко вправляется самостоятельно или после легкого поглаживания.


Так называемое ложное вправление с уходом грыжевого мешка с ущемленным содержимом в брюшную полость у детей почти не наблюдается.


Попытка вправления обычно успешна в первые 12 часов после ущемления. После вправления рекомендуется выждать исчезновение местной реакции и произвести грыжесечение через 24—48 часов при удовлетворительном состоянии ребенка.


Если попытка вправления не дает успеха, то грыжесечение производят в экстренном порядке. Предоперационная подготовка состоит в компенсации обезвоживания (от рвоты) и в уменьшении интоксикации (от начинающейся непроходимости).


При экстренном грыжесечении весьма важна проверка изменений в ущемленной петле кишки. Различают пять степеней изменений. При первой степени видна небольшая борозда на месте ущемления, скоро исчезающая после ликвидации ущемления. При второй степени в ущемленной петле наступает венозный застой (стаз), она становится синюшной, отечной. После освобождения петли она скоро розовеет, венозный стаз и отек быстро ликвидируются. При третьей степени местами появляются серовато-бледные точки или пятна начинающегося некроза. Их следует погрузить швами в просвет кишки, так как здесь в дальнейшем может наступить перфорация. При четвертой степени в ущемленном участке кишки имеется некробиоз, он темный, дряблый, без перистальтики. Такой участок кишки необходимо резецировать. При пятой степени имеется перфорация некротического участка с флегмоной в окружности.


При плановых грыжесечениях смертельный исход является редким исключением.


Рецидивы после грыжесечений у детей наблюдаются редко, обычно объясняются ошибками техники или патологическими изменениями тканей.


О чем говорят ваши симптомы


В отличие от плотной опухоли грыжа представляет собой мягкое образование. Обычно она вправляется при надавливании или в лежачем положении. Наиболее часто грыжи возникают в паховой области и в верхней трети бедра.


Стенки брюшной ямы состоят из мышц. Когда все в порядке, они действуют как естественный корсет, удерживающий расположенные внутри органы. В этой стенке есть два слабых места: входы в паховый канал, по которым опускались яички во время пребывания плода в утробе. Чрезмерное усилие, слишком большое давление в брюшной полости могут привести к тому, что содержимое брюшной полости, жировые ткани и петли кишок, продавливает выход этого канала. Это и есть грыжа.


Оптимальный выход в подобном случае - хирургическая операция.


Состояние, когда произошло сдавливание кровеносных сосудов тканей, из которых состоит грыжа, называется ущемлением грыжи. Достаточно нескольких часов задержки кровообращения, и начинает развиваться гангрена. Если своевременно не сделать операцию, жизнь человека оказывается под угрозой. Хирургическим путем можно укрепить стенки брюшной полости и удалить грыжу прежде, чем произойдет ущемление. Это делается просто и быстро


Грыжу можно вправить, однако возможно повторное выпадение. Попробуйте носить бандаж. Бандаж представляет собой прокладку из эластичной или холщевой ткани, которая предупреждает выпячивание грыжи. Однако бандаж громоздкий. При увеличении размера грыжи он может вызывать сдавление кровеносных сосудов и осложнять лечение. Большинство врачей рекомендуют хирургические вмешательства при грыжах, считая ношение бандажа просто временной мерой.


Если паховая грыжа достигает большого веса и размера, она иногда опускается в мошонку. Такую грыжу вправить в брюшную полость удается исключительно редко. Когда болезнь заходит так далеко, возникает высокая вероятность всякого рода осложнений. Хирургическая операция предотвращает ущемление и развитие гангрены. Удаление грыжи делает человека более подвижным, устраняет неудобства.


Чтобы уменьшить риск возникновения грыжи, следует избегать чрезмерных нагрузок на нижнюю часть стенок брюшной полости. К числу наиболее распространенных причин возникновения грыжи относятся подъем больших тяжестей нетренированными людьми, сильные приступы кашля, давление на диафрагму при хронических запорах. Если вам предстоит нести тяжелый багаж, пользуйтесь сумкой с колесиками или тележкой. Боль в паховой области при подъеме тяжестей является важным предостережением, в этом случае следует остановиться и снизить нагрузку.


Для сохранения здоровья необходимо научиться правильно поднимать тяжести:


встаньте рядом с поднимаемым предметом;


распрямите позвоночник;


наклонитесь, сгибая колени;


поднимите вес преимущественным усилием мускулов плеч и ног.


У детей с врожденной водянкой яичка часто встречается паховая грыжа. Она проявляется как припухлость в паховой области или мошонке. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство, это несложная операция.


Во многих случаях хирургические вмешательства производятся в амбулаторных условиях. Операция продолжается менее часа, и вскоре после ее окончания пациента отпускают домой. По возвращении домой он может вести нормальный образ жизни через два-четыре дня.


Операции относятся к числу несложных и не приводят к серьезным осложнениям.


Услуги & Организации


Самое раннее упоминание о паховых грыжах найдено в папирусе Эберса, написанном приблизительно в 1552 г. до н. э. Определение паховой грыжи в этом папирусе дается как “. опухолевидное образование, появляющееся на поверхности живота в результате кашля или натуживания”. Данное определение остается актуальным и по настоящее время.


Паховая грыжа – пожалуй, один из немногих хирургических диагнозов, который не требует сложной лабораторной диагностики, применения современных инструментальных методик и, в тоже время, очень существенно влияющий на качество жизни и трудоспособность пациента.


Итак, паховая грыжа – это расширение пахового канала, приводящее к частичному выходу органов брюшной полости за её пределы. В силу анатомических различий в строении пахового канала и разного образа жизни страдают преимущественно мужчины.


Как и многие другие заболевания, паховая грыжа вызывается комбинацией двух факторов:


Генетическая предрасположенность. Паховая грыжа это расширение естественного мышечно-сухожильного канала предусмотренного самой природой. Однако в силу врожденной «слабости» соединительной ткани анатомическая структура не может противостоять внутрибрюшному давлению. В практическом плане это означает определенную наследственную предрасположенность к развитию грыжи.


Внешние факторы . К этой группе относится все, что в той или иной мере влияет на увеличение внутрибрюшного давления.


- тяжелый физический труд


-запоры


-затруднения мочеиспускания при заболеваниях простаты


-хронический длительный кашель


Операции, проводимые для лечения паховых грыж (герниопластика), относятся к разряду реконструктивных, по сути пластических операций. Задача оперативного вмешательства – устранение всех компонентов грыжи с сохранением всех структур семенного канатика и брюшной стенки и восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений данной области. Самым важным критерием результативности оперативного вмешательства является полноценное восстановление функций брюшной стенки и семенного канатика, и, соответственно полное восстановление трудоспособности и качества жизни пациента.


Натяжная герниопластика.


Наиболее древняя и широко используемая методика. Суть операции сводится к сужению пахового промежутка несколькими швами по одному из множества способов. В результате оперативного вмешательства мышечно-сухожильные структуры смешаются и фиксируются в новом положении с помощью швов.


-отсутствие необходимости в специальном оборудовании и материалах


-дешевизна лечения


-возможность проведения операции под местной анестезией


Недостатки:


- нарушение нормальных анатомических взаимоотношений структур приводящих к нарушению их функции


-выраженный болевой синдром


-высокий (в сравнении с другими методиками) процент осложнений и рецидивов


-натяжение ткани, неизбежно возникшее в процесс операции и усугубляющееся с возрастанием активности пациента после операции, неизбежно ведет к нарушению кровоснабжения зоны вмешательства и нарушению формирования рубца


-длительная реабилитация пациента (физическая нагрузка не ранее чем через 6 мес)


Герниопластика с использованием эндопротеза.


Внедрена в клиническую практику американским хирургом I. L. Lichtenstein в 1988г. Методика заключается в пластическом замещении дефекта брюшной стенки полипропиленовой «заплаткой» без натяжения ткани. Фактически речь идет о протезировании локального участка брюшной стенки. В настоящее время является «золотым стандартом» для лечения паховых грыж в развитых странах.


Достоинства:


- возможность проведения операции под местной анестезией


- практически полное отсутствие рецидивов


-сохранение нормальных анатомических взаимоотношений пахового канала


-отсутствие натяжения тканей


-быстрая реабилитация пациента и возвращение трудоспособности


Недостатки:


- некоторое увеличение стоимости лечения


-незначительное увеличение продолжительности оперативного вмешательства


-наличие в ткани инородного тела может вызывать выраженные в той или иной степени реакции отторжения (по литературным данным менее 0,1 %. в клинической практике мы этого не наблюдали ни разу


Лапароскопическая герниопластика


Наиболее прогрессивная и молодая методика лечения паховой грыжи. Суть заключается также в протезировании брюшной стенки сетчатым имплантатом но выполняется при лапароскопии со стороны брюшной полости, «изнутри». При этом операция выполнятся под контролем эндовидеокамеры под большим увеличением. По данным V. K.Thumbe и D. S.Evans (2001) примерно у 20% пациентов, которым выполнялась лапароскопия по поводу односторонней грыжи, выявлена грыжа с контралатеральной (противоположной) стороны. Клинически такая грыжа проявляется, как правило, в первые 6 месяцев после операции. Данная методика - единственная, которая позволяет оценить состояние паховых каналов с обеих сторон и из одного доступа выполнить операцию сразу с двух сторон.


Достоинства:


отсутствие травмы брюшной стенки


возможность тщательной визуальной оценки мышечных структур брюшной стенки участвующих в формировании грыжевых ворот


внутрибрюшное давление при данной методике не препятствует фиксации трансплантата, а наоборот, прижимает его к дефекту


великолепный косметический эффект, отсутствие рубцов на брюшной стенке


максимально быстрая реабилитация пациента (восстановление трудоспособности на 2 сутки после операции)


методика выбора при двусторонних грыжах


практически полное отсутствие болевого синдрома и нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде


крайне низкий процент рецидивов


возможность проведения одновременно нескольких вмешательств ( например сочетание герниоплатики и аппендэктомии, холецистэктомии, устранения варикоцеле, двусторонней герниопластики)


значительное увеличение стоимости лечения


необходимость сложной и дорогой эндохирургической аппаратуры и инструментария


операция выполняется только под общим наркозом


более широкий список анестезиологических противопоказаний у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей соматической патологией


продолжительность оперативного вмешательства как правило больше чем при вышеуказанных методиках


Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающих в общехирургические стационары для планового оперативного лечения, — это мужчины от 30 лет и старше. Зачастую это эрудированные люди, ознакомленные, в общих чертах, с вариантами лечения грыж и ориентированные на конкретную операцию. Больные в молодом возрасте, как правило, нуждаются в полной, а главное, максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. С этими факторами нельзя не считаться при выборе способа вмешательства.


Пожилые больные часто имеют тяжелые сопутствующие заболевания, малопригодные для надежной пластики собственные ткани, что следует учитывать при выборе анестезии и способа операции. Многие из них решаются на операцию, чтобы иметь возможность продолжать активно работать. Быстрая реабилитация имеет для них не меньшее значение. Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы.


Выбор конкретной методики для пациента осуществляется только после тщательной и объективной оценки всех индивидуальных факторов влияющих на успех лечения.


Как правило даже с амостоятельная диагностика не вызывает затруднений. Можно заподозрить у себя паховую грыжу по следующим признакам.


В паху в области корня мошонки с одной или двух сторон появляется округлое выпячивание. Постоянные тянущие боли в мошонке и яичке с одной стороны усиливающиеся при физической нагрузке и натуживании. Внезапное увеличение мошонки в объеме Как правило, впервые появление грыжи связано со значительной физической нагрузкой либо натуживанием. Выпячивание увеличивается при напряжении живота и кашле и уменьшается при расслаблении брюшной стенки в положении на спине. С течением времени выпячивание увеличивается в размерах, либо спускается в мошонку Вышеперечисленное актуально также и для женщин, разумеется, с учетом анатомических особенностей. У женщин появление грыжи зачастую связано с беременностью и родами.


Если Вы обнаружили у себя вышеуказанные признаки, то Вам стоит обратиться к хирургу. Если диагноз подтвердится, то Вам будет предложено оперативное лечение.


Грыжа, в том числе и паховая это радикально излечимое заболевание, однако успех лечения всецело зависит от размеров грыжи, сроков обращения к хирургу и тщательности соблюдении послеоперационных рекомендаций.


Где лечить паховую грыжу в Краснодаре: Одним из наибольших опытов в лечении паховой грыжи имеет МУЗ Городская больница №2


Авторы Козин Дмитрий Александрович