Будь здоров » Исследования » Роль практического врача в лечении утомляемости THE ROLE...

Роль практического врача в лечении утомляемости THE ROLE...

Роль практического врача в лечении утомляемости


THE ROLE OF A PRACTITIONER IN THE TREATMENT OF FATIGUABILITY


Астения - очень частая жалоба, предъявляемая беременными во время визита к врачу. Прежде всего необходимо исключить органические причины, способные ухудшить прогноз у женщины и плода. При функциональной астении в большинстве случаев состояние значительно улучшается после отдыха, при соблюдении диеты, улучшении условий жизни, на фоне психотерапевтического лечения и применения антиастенических препаратов, таких как малат цитруллина (стимол).


Asthenia is a very common complaint made by pregnant females during their visits to a doctor. The organic causes which can make prognosis poor in the female and fetus should be first of all excluded. In most patients with functional asthenia their status considerably improves after rest, on a diet, under better living conditions, with psychotherapy and the use of antiasthenic drugs, such as citrullin malate (stimol).


Утомляемость - очень распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачу общей практики.


Часто утомляемость окружающими и самим пациентом воспринимается как обычное явление, поэтому больные нередко прибегают к самолечению. Однако причина утомляемости или, точнее, астении, т. е. ненормальной, спонтанной слабости, возникающей без предшествующей нагрузки, обязательно должна быть выяснена, так как данный симптом может быть проявлением органической патологии. Врач общей практики, способный оценить эту жалобу, играет основную роль в обследовании и лечении больных с астенией. Хорошо зная своих пациентов, их историю болезни и, следовательно, имея представление о процессе, послужившем основой для возникновения астении, врач общей практики как никто другой способен точно выявить органическое заболевание или клиническую аномалию, наличием которой пациент пренебрегает, помочь больному вспомнить те или иные симптомы или факт приема непредписанных медикаментов; такой врач может провести обследование и в итоге всесторонне оценить клиническое состояние пациента.


В специальном выпуске "La Revue du Practicien" - Medecine Generale, основанном на данных симпозиума "Роль практического врача в лечении слабости", рассказано о диагностических шагах, которые должны быть предприняты в случае астении.


Описаны проявления астении у пожилых и беременных, а также особенности астении, возникающей при эндокринологической патологии или на фоне инфекций.


Представлен препарат для метаболического лечения астении - малат цитруллина (стимол).


***


АСТЕНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ


Dr. Allan Berrebi


Акушерство и гинекология


CHU La Grave, Тулуза, Франция


Если утомляемость часто встречается при беременности, то астения является патологической, если она наблюдается при соблюдении обычных гигиенических рекомендаций, правильном питании и симптоматическом лечении. Такая астения наиболее часто встречается в I и III триместре беременности и требует полного медицинского и акушерского обследования.


I триместр беременности


Функциональные астении


"Симпатические" признаки беременности (8 - 15-я недели аменореи), включающие тошноту, рвоту, нарушения сна, запор, головную боль, обусловливают утомляемость, которая проходит после отдыха. При сильной астении и значительных "симпатических" проявлениях необходимо искать органическую причину.


Органические астении


Многоплодная беременность


Матка слишком большая для срока беременности, и при ультразвуковом контроле видны два околоплодных мешка. Частота многоплодных беременностей значительно возросла в последнее время из-за лечения бесплодия. Они связаны с серьезными проблемами для здоровья женщины.


Пузырный занос


Астения может быть связана с высоким артериальным давлением, акушерскими аномалиями (меноррагии, матка больше теоретических значений), двусторонними кистами яичников и очень высоким уровнем хорионического гонадотропина. Эхография позволяет поставить диагноз на основании обнаружения хорионаденомы, везикул, отсутствия околоплодного мешка.


Неукротимая рвота


Неукротимая рвота во время беременности, как правило, является следствием психопатологического состояния, отражающего нарушенные отношения в семье и неопределенность, связанную с появлением ребенка.


Нарушение общего состояния, сопровождающееся интенсивной астенией, снижением массы тела, биологическими расстройствами, требует немедленной госпитализации.


II и III триместры


В эти сроки астения может быть обусловлена увеличением массы тела и объема плодного яйца. В III триместре также более часто отмечается и более тяжело протекает патология беременности.


Необъяснимая утомляемость может быть вызвана следующими причинами.


Функциональные астении


В большинстве случаев доброкачественные и проходят после отдыха, но иногда, при отсутствии должного внимания, могут вызвать преждевременные роды.


Мышечные усилия и беременность


Занятия спортом оказывают незначительное влияние на организм матери. Однако в некоторых случаях они могут быть противопоказаны, например, при угрозе преждевременных родов, сосудистой патологии (высокое артериальное давление, гипотрофия плода в анамнезе) или заболевании плода. Активность, связанная с работой, также может привести к астении и рождению недоношенного ребенка. Продавцы, социальные и медицинские работники, полуквалифицированные рабочие и фермеры должны регулярно проходить обследование.


Психосоциальное окружение


Семья и социальное окружение наряду с психологическими факторами играют большую роль в возникновении астении во время беременности и должны приниматься во внимание.


Органические астении


Малые нарушения беременности


Нарушения пищеварения, сопровождаемые желудочно-пищеводным рефлюксом и запором, нарушения циркуляции крови, патология кожи и слизистых, такая как зуд (часто во время бессонницы), неврологические нарушения, особенно ишиалгия и костно-мышечные боли.


Синдромы васкуляризации почек


Три нефропатических симптома: высокое артериальное давление, отеки и альбуминурия могут быть причиной астении в III триместре, особенно у первородящих, а также страдающих головными болями, нарушениями зрения, слуха или пищеварения.


Госпитализация необходима при беременности высокого риска.


Избыток жидкости


Острое многоводие переносится намного хуже, чем хронический избыток жидкости, и астения сопровождается беспокойством, нарушением дыхания, болью в животе и пояснице со значительным нарушением трудоспособности. Эхография подтверждает и позволяет количественно определить избыток жидкости.


Причиной данного состояния может быть какое-либо отклонение в материнском организме (диабет, резус-иммунизация, вирусная инфекция) или в организме плода (пороки развития, синдром фето-фетальной трансфузии).


Желтуха


Встречается довольно редко (частота ниже 1/1000); выделяют два основных типа:


желтуха, встречающаяся при беременности - вирусный гепатит, желчекаменная болезнь и токсический гепатит;


желтуха, обусловленная беременностью - доброкачественная возвратная холестатическая желтуха, безболезненная, но сопровождающаяся зудом, начинается в начале III триместра, может вызвать преждевременные роды и внутриутробную гибель плода, исчезает непосредственно после родов; и острая жировая дегенерация печени (синдром Шихена), гораздо более тяжелое и часто угрожающее жизни состояние.


Анемия


Определяется как уровень гемоглобина ниже 11г/дл; анемия наблюдается у 10 - 15% беременных. Общий анализ крови, проводимый в обязательном порядке на 6-м месяце беременности, позволяет обнаружить эти анемии. Лечение оправдано при уровне гемоглобина ниже 8 г/дл или при высоком риске кровотечений: предлежание плаценты и ретроплацентарная гематома.


***


ДИАГНОЗ АСТЕНИИ


Pr. Albert CIURANA


Отделение Внутренней Медицины А


Hospital Saint-Eloi, Монпелье, Франция


Астения, утомляемость - эти слова часто используются в общей практике.


Они очень часто неправильно употребляются пациентами и воспринимаются врачами общей практики как нечто банальное. Поэтому данные термины требуют разъяснения.


Как выявить астению


Астения - не утомляемость. Утомлением называют возникающее в норме чувство вялости, вызванное физическим усилием. Это физиологическое состояние, которое проходит после отдыха.


Астения - аномальная, спонтанная вялость, возникающая без нагрузки, продолжающаяся долго и не проходящая после отдыха. Она является патологической.


Мышечная астения ("физическая") часто связана с потерей физической и сексуальной энергии.


Непрерывная и ежедневная астения характерна для соматической патологии; астения по утрам при пробуждении, сменяемая периодами переутомления, характерна для функциональной патологии.


Выявление причин и ложные астении


Эта ступень необходима при видимо "изолированных" астениях: могут быть выявлены лихорадка, снижение массы тела, потливость, артралгии, зуд, кашель.


Необходимо полное клиническое обследование, так как данные нарушения определенно указывают на органическое заболевание.


Если пациент занимался самолечением, то астения может быть результатом применения диуретиков, бета-блокаторов, слабительных.


Знание стиля жизни и особенностей личности астеничного пациента важно для диагностики функциональных астений, вызванных нервным напряжением, переработкой, слишком большой продолжительностью рабочего дня, гиперактивностью (включая спорт), бессонницей и т. п.


Различные заболевания мышечной и нервной системы ответственны за возникновение органической мышечной слабости, которая может быть ошибочно принята за астению:


болезни мышц - миастения, синдром Ламберта - Итона, генетические миопатии, миопатии, связанные с продолжительной терапией кортикостероидами или, менее часто, с полимиозитом;


болезни нервной системы - множественный склероз, болезнь Шарко - Мари - Тута, амиотрофический латеральный склероз, парапарез, полиневрит.


Изучение астении


Объем исследований и их направленность зависят от возраста и стиля жизни пациента.


У молодого больного с неблагоприятными условиями жизни следует заподозрить функциональную астению и провести проверку.


Пожилого пациента или больного любого возраста, состояние здоровья которого ухудшается, необходимо обследовать быстро.


Астения с лихорадкой


"Коварный" инфекционный эндокардит часто возникает на протезах сердечных клапанов. Инфекция может быть занесена инструментальным путем - при урологических или гастроэнтерологических манипуляциях - или после операций на внутренних органах. Чаще эндокардит вызывается стрептококками, но бывают случаи инфицирования и редкими микроорганизмами - коксиеллами, хламидиями.


Туберкулез также вызывает миастению и продолжительную лихорадку; часто имеет внелегочную локализацию (глубокий ганглионарный, мочевыводящих путей, генитальный, суставной), что иногда приводит к диагностическим трудностям.


Острый бруцеллез в настоящее время встречается все реже.


Изолированная астения органической природы


Астения метаболического происхождения


"Стандартная" биологическая проверка (гликемия, креатинемия, уровень электролитов) может выявить:


гипергликемию при сахарном диабете при первой декомпенсации;


гиперкреатинемию при почечной недостаточности;


гиперкальциемию, которая может указывать на наличие метастазов миеломы в костях, а также на гиперпаратиреоидизм;


гипонатриемию, вызванную приемом диуретиков или неадекватной секрецией АДГ, что указывает на новообразование.


Астения эндокринного происхождения


Определение содержания тиреотропного гормона и кортизола позволяет выявить две основные причины астении: тиреоидную дисфункцию и болезнь Аддисона.


Астения гематологического происхождения


Результаты общего анализа крови и электрофореза позволяют связать астению со следующими состояниями:


хронической анемией (уровень гемоглобина ниже 8 г/дл), чаще всего вызванной дефицитом железа;


хроническим миелолейкозом, при котором астения наблюдается постоянно и является начальным симптомом;


острым лейкозом с астенией, а также миелодиспластическим синдромом в стадии трансформации в лейкоз;


болезнью Калера (миеломная болезнь), когда астения (без гиперкальциемии) является единственным симптомом.


Астения опухолевого происхождения


Астения может быть единственным симптомом при наличии следующих злокачественных опухолей:


глубокий первичный рак, локализованный в почках, яичниках, печени, легких, лимфоидной системе;


легочные или печеночные метастазы.


Астения инфекционного происхождения


Может наблюдаться при безжелтушной форме острого вирусного гепатита А, В, С или при обострении хронического вирусного гепатита.


При серопозитивности к ВИЧ до развития симптомов СПИДа отмечается изолированная астения, что иногда является первым признаком заболевания.


По поводу синдрома хронической слабости возникает много вопросов; под ним понимают выраженную астению, продолжающуюся более 6 мес, и ассоциированную с лихорадкой, миалгией, тошнотой, нарушениями настроения и сна, потливостью, шейной лимфаденопатией; иногда эти симптомы следуют за хорошо известными инфекциями: мононуклеозом, энтеро - или полиовирусными инфекциями и т. п.


Ятрогенная астения


Бета-блокаторы, антигипертензивные, гипнотические, анксиолитические препараты могут вызывать астению. Иногда при одновременном приеме нескольких медикаментов трудно бывает выяснить какой именно препарат вызывает данный симптом.


Изолированая астения функциональной природы


В противоположность описанным выше это состояние является первичным; оно может быть связано с психическими нарушениями (реактивный невроз, ипохондрия, депрессия), нарушениями сна (хроническая бессонница, невроз беспокойства, сменная работа) или физическими перегрузками (чрезмерные тренировки в спорте).


Фибромиалгия: миф или реальность?


"Когда пациент жалуется на страдания во всем теле, то после исключения органической природы заболевания необходимо подумать о фибромиалгии, которую также называют фиброзитом, полиэстезопатией или ИДПС (идеопатическим диффузным полиалгическим синдромом)", - констатирует проф. Herisson*. Основными симптомами являются диффузная полиалгия, утренняя скованность, нарушения сна и особенно астения. Чувство утомления отмечается практически постоянно, слабость усиливается при попытке сконцентрироваться или при физическом усилии. Этиология и патогенез этих состояний остаются противоречивыми.


Нарушения сна наблюдаются очень часто в связи с чем была выдвинута гипотеза восстановления сна. Роль окружающей среды отмечают многие исследователи, особенно большое значение придается влиянию шума и стресса. В свете этих данных и ограниченных результатов обезболивающей и противовоспалительной терапии некоторые авторы предлагают общий подход к терапии (включая тепловые и расслабляющие процедуры). Также необходимо отметить, что синдром хронической слабости, другое заболевание неясного происхождения, имеет общие черты с фибромиалгией: общая астения, артромиалгия и нарушение сна. Голдберг также показал, что 70% пациентов, страдающих синдромом хронической слабости, соответствуют критериям фибромиалгии.


***


ЛЕЧЕНИЕ УТОМЛЯЕМОСТИ: МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АСПЕКТ


Pr. Paul Vanuxem


Дыхательные функции


Hospital Sainte-Marguerite, Марсель, Франция


Лечение утомляемости метаболическими средствами требует точного выяснения причины метаболических повреждений. Для этого необходимо одновременное проведение специальных биохимических и функциональных исследований. Среди них основную роль играет нагрузочный тест. Информация, которую он дает, дополняется гистохимическими данными, полученными при помощи пункционной биопсии мышц и ядерного магнитного резонанса.


Биохимические маркеры утомляемости


Два вещества, образующиеся в процессе метаболизма энергии в миоците, приковывают к себе внимание исследователей, изучающих биологическое выражение состояния утомления: лактат и аммоний.


Накопление лактата, естественного для анаэробного гликолиза вещества, в плазматическом секторе свидетельствует об истощении окислительного метаболического потенциала вследствие возрастания энергетических потребностей.


Аммиак, который появляется в крови при мышечной активности, образуется только в процессе отщепления иона аммония от аденозинмонофосфата (АМФ). Этот процесс абсолютно необходим для полноценного процесса ресинтеза АТФ из двух молекул АДФ при помощи фермента аденилаткиназы (цикл пуринов - нуклеотидов). Любой барьер на других путях ресинтеза АТФ приводит к повышенной активности аденилаткиназного пути и гипераммониемии. Эта гипераммониемия является признаком нарушения метаболизма в мышце и часто связана с состоянием утомления.


Аммиак - причина утомления мышц


"Аммиак, одновременно и свидетель, и актер, сам является причиной утомления", - подчеркивает проф. Vanuxem.


Его внутриклеточное накопление будет стимулировать гликолиз путем блокирования аэробного использования пирувата, а также путем повторного запуска глюконеогенеза. Это приводит к отклонению энергетического метаболизма в сторону избыточного образования лактата. Для акцентирования этого факта используется термин истинной "метаболической смерти", индуцирующей порочный круг, который ускоряет возникновение истощения.


В сущности накопление молочной кислоты и ацидоз приводят к гликолизу и "параличу" факторов, производящих энергию. Ион аммония не только влияет на клеточный метаболизм, но и является паразитическим респираторным стимулом, вызывающим гиперпноэ, которое еще больше усиливает утомление.


Выведение аммиака


Часть аммиака выводится почками, другая используется в реакциях аминирования, но основным путем является синтез мочевины в гепатоцитах. Любой фактор, действующий в направлении повышения образования мочевины, в дальнейшем будет способен уменьшить выраженность состояний утомления, связанных с нагрузочной гипераммониемией.


Две характеристики цикла мочевины, возможно, определят подход к терапии.


С одной стороны, СО 2 . необходимый для синтеза мочевины и получаемый из бикарбонатов, должен иметься в достаточном количестве.


Компенсация метаболического ацидоза путем расходования бикарбонатов уменьшает количество доступного СО 2 и замедляет процесс синтеза мочевины.


Любое воздействие на метаболизм энергии, приводящее к уменьшению образования молочной кислоты, способствует болеее эффективному выведению аммиака.


С другой стороны, избыточный выход одной из аминокислот в цикле мочевины (цитруллин, орнитин, аргинин) позволяет по закону массового действия ускорить оборот цикла.


Терапевтические средства


Метаболическое лечение включает два момента:


прежде всего введение веществ, способных выступать в роли метаболических посредников между цитоплазмой и митохондриями; одним из них является малат, помогающий обойти аммиачный блок окислительного пути и ограничить накопление молочной кислоты посредством переориентации ее в сторону глюконеогенеза;


затем назначение промежуточных продуктов цикла мочевины ускоряет его и тем самым усиливает выведение аммиака.


Использование цитруллина основано на этом механизме. Его выбор был продиктован тем, что он отлично всасывается в пищеварительном тракте; это позволяет достичь оптимальных концентраций препарата в плазме.


Экзогенное поступление цитруллина уменьшает нагрузочную гипераммониемию, особенно в период восстановления.


Лечение должно сопровождаться назначением диеты с ограниченным содержанием продуктов, непосредственно генерирующих гипераммониемию (белки), и пoвышенным поступлением минеральных элементов, дефицит которых может определяться достаточно часто, например магния.


* Отделение ревматологии.


Hospital Lapeyronie, Монпелье, Франция


**Отделение внутренней медицины и гериатрии.


Hospital Saint-Charles, Монпелье, Франция


Литература:


1. Vanuxem P, et al. In asthenies physiques. Expansion scientifique francaise 1990;49-57.