Будь здоров » Исследования » Составитель проф

Составитель проф

Составитель проф. Филенко Б. П.


В сегодняшней лекции речь пойдет о диафрагмальных грыжах. Эта тема выбрана не случайно. Связано это с тем, что одной из форм диафрагмальных грыж, а именно грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или ее предвестником – недостаточностью кардиального жома, страдает практически все население второй половины жизни.


Первыми авторами, давшими описание диафрагмальных грыж, являются наиболее вероятно, Амбруаз Паре (1574), Жан Пти (1737), Морганьи (1768). Долгое время в литературе появлялись описания наблюдений единичных грыж больших размеров (грудной желудок), обнаруживаемых случайно на секционном столе. Вообще же, до появления специальных рентгенодиагностических приемов выявления данной патологии, диафрагмальная грыжа была случайной находкой даже при рентгенологическом исследовании.


Большое значение имела опубликованная в 1926 г. работа Окерлунда с соавт. предложивших, на основании 24 случаев, первую классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В последующие 20 лет разрабатывались методы клинической и рентгенологической диагностики грыж.


Частота встречаемости диафрагмальных грыж превышает 50%. Большинством из них являются грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Для предметного разговора о диафрагмальных грыжах необходимо вспомнить ее строение и функцию.


Диафрагма – плоская тонкая мышца ( m. phrenicus ). Состоит из 2-х частей: 1. Центральная – сухожильная


2. Краевая – мышечная – состоит из 3-х частей:


- грудинная – отделена треугольниками Лоррея (грудинно-реберный треугольник)


- реберная – отделена треугольниками Богдалека (пояснично-реберный треугольник)


- поясничная – между треугольниками Лоррея и Богдалека


Кровоснабжение:


Парная мышечно-диафрагмальная артерия ( a. musculophrenica )- ветвь внутреннней грудной артерии


Верхняя диафрагмальная артерия (а. phrenica superior ) ] -


Нижняя диафрагмальная артерия ( a. phrenica inferior ) ] - парные ветви аорты.


6 нижних межреберных артерий ( a. intercostalis ).


Основные артерии – правая и левая нижние диафрагмальные.


Пищеводное отверстие диафрагмы образовано за счет правой внутренней ножки диафрагмы. Его ширина 1,9-3,0 см. длина 3,5 – 6,0 см. толщина 0,3-1,0 см.


Иннервация осуществляется в основном двумя диафрагмальными нервами, правым и левым ( n. phrenici dextra et sinistra ), образованными из 3-5 шейных корешков. Помимо этого в иннервации диафрагмы принимают участие ветви 6 нижних межреберных нервов ( nn. intercostalis ), волокна из правого и левого диафрагмальных сплетений ( plexus diaphragmaticus ).


Физиология. Диафрагма выполняет две основные функции:


- Статическая (опорная) – является опорой для прилежащих к ней органов брюшной и грудной полости


- Динамическая (двигательная) – связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Она выполняет респираторную, кардиоваскулярную и моторно-пищеварительную функции.


Диафрагма осуществляет вентиляцию нижних долей и 40-50% объема вентиляции верхних долей легких.


Сокращение диафрагмы, вызывая уменьшение внутриплеврального давления, приводит к увеличению полости перикарда и расширению просвета полых вен во время вдоха, что способствует увеличению притока крови в правое сердце. Опускаясь, при вдохе, диафрагма действует на печень, селезенку, сосуды брюшной полости «подобно руке, сжимающей губку» и способствует оттоку венозной крови в нижнюю полую вену. Диафрагма выполняет массирующее действие на желудок, толстую кишку, которые при ее сокращении несколько опускаются и сжимаются. При расслаблении просвет этих органов увеличивается.


Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалий развития диафрагмы, ее травматических повреждений а так же других причин, включая возрастные инволюционные изменения.


Предложено большое количество классификаций диафрагмальных грыж. Наиболее приемлемой является классификация Б. В,Петровского, с соавт. Все диафрагмальные грыжи они делят на две группы:


ТРАВМАТИЧЕСКИЕ


Ложные


Истинные


НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ


Ложные


Истинные


Естественных отверстий


- пищеводного отверстия – 70%


- редкие грыжи других отверстий


Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов:


Сдавления и перегибов органов брюшной полости в грыжевых воротах, выпавших через дефект в диафрагме в грудную клетку.


Компрессии легкого и смещения средостения выпавшими органами


Нарушения или прекращение функции самой диафрагмы.


Травматические возникают чаще вследствие торакоабдоминальных ранений или закрытых повреждений диафрагмы. Они практидиафрагмальные грыжически всегда ложные. Истинные бывают крайне редко. В клиническом течении травматических диафрагмальных грыж целесообразно различать: острую, хроническую, ущемленную.


Каждая из них имеет характерную симптоматику. Однако не исключается возможность бессимптомного периода как при острой, так и при хронической диафрагмальной грыже.


При острой травматической диафрагмальной грыже превалируют кардиореспираторные нарушения или гастроинтестинальные симптомы (при сдавлении выпавших органов брюшной полости).


Хроническая травматическая диафрагмальная грыжа может длительно протекать бессимптомно. Затем те же симптомы. У всех пациентов в анамнезе травма.


Лечение травматических диафрагмальных грыж – хирургическое. Показанием к операции является опасность ущемления.


К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся:


Ретрокостостернальные (парастернальные – Морганьи-Лоррея). Выходят через грудинно-реберный треугольник.


Люмбокостальные (Богдалека). Выходят через пояснично-реберный треугольник.


Эти грыжи могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Симптомы их могут определяться выпавшим в грудную полость органом и степенью его сдавления в грыжевых воротах.


Лечение хирургическое.


Из естественных отверстий диафрагмы самым частым местом выхождения грыж является пищеводное отверстие. Именно этот вид грыж является наиболее распространенной патологией грудобрюшной преграды.


Впервые грыжа пищеводного отверстия Д. была описана Morgagni в 1768 г. До использования рентгенологического метода исследования считалось, что грыжа пищеводного отверстия Д. редкое заболевание. В настоящее время известно, что грыжа пищеводного отверстия Д. одно из наиболее распространенных заболеваний ж-к-т. Она встречается в молодом возрасте в 1 – 10%, в пожилом – от 35 до 50%, занимая по частоте 2-3 место среди гастроэнтерологических заболеваний. У женщин встречается несколько чаще чем у мужчин.


Несколько слов об анатомии пищеводного отверстия диафрагмы. Оно образовано главным образом правой ее ножкою, образующей круговой мускул-сфинктер, где проходят оба блуждающих нерва.


Пищевод фиксирован в пищеводном отверстии мышечными и фиброзными образованиями. Наибольшее значение имеет диафрагмально-пищеводная связка. Она противостоит тракции кардиального отдела желудка вверх. Тонус мышц пищеводного отверстия определяет стабильность его размера. Падение тонуса мышц, атрофия левой доли печени, исчезновение жировой клетчатки под диафрагмой приводят к расширению пищеводного отверстия и нарушению взаимоотношения органов.


В норме пищевод впадает в желудок под углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка – угол Гиса. Клапан Губарева – замыкательная функция желудка.


Чаще всего грыжи возникают вследствие инволюционных анатомических изменений тканей у лиц пожилого возраста.


Предрасполагающие факторы, ведущие к образованию грыж разнообразны. В основе их лежит повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запоры, беременность, ожирение, хр. заболевания легких, сопровождающиеся упорным кашлем и др.), рубцово-воспалительное укорочение пищевода.


Существует большое количество классификаций грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Наиболее отвечающей требованиям клинициста, по нашему мнению является классификация предложенная Б. В.Петровским, Н. И.Каншиным, 1962 г. Все грыжи пищеводного отверстия диафрагмы они предлагают разделять на 4 большие группы:


1. Грыжи пищеводного отверстия скользящего (аксиального) типа. Ложные грыжи, не имеют грыжевого мешка


- пищеводная – смещение в средостение абдоминального отдела пищевода


- кардиальная – смещение помимо абдоминального отдела пищевода, кардии желудка.


- кардио-фундальная – смещение абдоминального пищевода, кардии, дна желудка.


2. Грыжи пищеводного отверстия параэзофагеального типа (смещение органа рядом с пищеводом). Истинные грыжи. Имеют грыжевой мешок, могут ущемляться.


- антральная


- кишечная


- комбинированная


- сальниковая.


3. Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы


- субтотальные


- тотальные


4. Короткий пищевод 1 и 2-й степени.


- приобретенный короткий пищевод


- врожденный короткий пищевод.


Клиника зависит от вида грыжи и глубины нарушения анатомических соотношений.


Основные жалобы:


1. Загрудинная боль – появляется или усиливается при изменении положения тела. Встречается в 98% случаев.


2. Отрыжка воздухом или срыгивание. Встречается в 42% случаев.


3. Длительная дисфагия, наблюдающаяся в течение многих лет. Обычно отмечается во время приема жидкой пищи, холодной или горячей воды, торопливом приеме пищи. Встречается у 31% больных.


4. Жжение за грудиной – 24,5%


5. Изжога – 18,3%


6. Рефлюкс-эзофагит в результате недостаточности кардии и наличия желудочно-пищеводного рефлюкса. Встречается в 50-90% случаев.


Для диафрагмальной грыжи характерен симптом «шнурка» - появление жгучей боли за грудиной при наклоне вперед.


Методы исследования: рентгенография желудка в горизонтальном положении или в положении Транделенбурга; эзофагоскопия, биопсия слизистой пищевода, исследование кислотности в пищеводе.


К числу осложнений, развивающихся у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы относятся: рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, пептические стриктуры, кровотечения из пищевода и грыжевой части желудка.


Лечение может быть как консервативное, так и хирургическое.


Консервативное лечение не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений.


При его проведении решаются следующие задачи:


Предупреждение и уменьшение желудочно-пищеводного рефлюкса.


Снижение пептической активности желудочного сока и подавление его секреции.


Местное медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую при рефлюкс-эзофагитах, гастрите грыжевой части желудка и на пептическую язву.


Устранение сопутствующей дискенезии пищевода, желудка, гипертонуса привратника.


Лечение сопутствующих заболеваний.


Суть консервативного лечения в следующем:


Предупреждение повышения внутрибрюшного давления


а. Исключение тяжелого физического труда. Исключение ношения тугих ремней.


б. Частое дробное питание. Исключение из рациона острых, соленых, кислых блюд, продуктов способствующих вздутию живота (капуста, горох, пиво, газ. вода).


в. После еды не ложиться. Последний прием пищи за 3 – 4 часа до сна.


г. Не принимать продукты, вызывающие богатое отделение желудочного, кишечного сока.


д. Перед едой принимать 1 ст. ложку растительного масла для смягчения раздражения пищевыми массами пищевода.


е. При болевых ощущениях, за 20 –30 мин. до еды принимать порошок анестезина или столовую ложку 2% новокаина.


ж. Необходимо похудеть.


з. Ликвидация запоров (чернослив, мелко нарубленная вареная свекла, магнезия, карловарская соль) – для снижения внутрибрюшного давления.


и. Вазелиновое масло на ночь


к. Спать полусидя.


Медикаментозная терапия, направленная на снижение кислотности


желудочного сока.


а. Холинолитики – атропин, белладона, платифиллин и др.


б. Щелочные минводы (Боржоми, Ессентуки 4, Смирновская, Славянская, Джормук), по 0,5 стакана за 1 час до еды.


в. Спазмолитики (папаверин, келлин, но-шпа, галидор и др.)


- на снижение воспаления слизистой пищевода


а. 1-2% новокаин пополам с глицерином – 1 ст. л.х3 раза за 15-20 мин. до еды.


Вяжущие и обволакивающие средства.


а. Раствор азотнокислого серебра 0,06% - 15 – 20 кап. х 4 раза.


б. Раствор азотнокислого висмута 1,0 – 1,5 г. х 4 раза


в. раствор жженной магнезии по 1/2 чайной ложки х 3 раза и др.


Физиотерапия в виде тепловых процедур


а. Ионофорез с новокаином на область эпигастрия, грудины.


Седативные препараты, нейроплегики, антигистаминные препараты.


Диспансерное наблюдение.


Консервативное лечение эффективно в среднем в 75% случаев.


При неэффективности консервативного лечения, в связи с прогрессированием процесса, возможностью развития осложнений, пациентам показано хирургическое лечение. Однако отношение к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы неоднозначное. Одни авторы считают, что хирургическое лечение показано только после возникновения осложнений, другие наоборот настаивают на хирургическом пособии до их развития.


Оперативное лечение проводится у 15 до 2 % больных, по сведениям различных авторов. Сдержанное отношение к хирургическому лечению объясняется рецидивами после его проведения, достигающими 25%. Помимо этого у 10-20% больных хирургическое лечение осложняется развитием стриктур пищевода. Поэтому абсолютным показанием к хирургическому лечению являются пептические язвы пищевода, приведшие к его сужению и нарушению прохождения густой пищи.


Доступ для выполнения оперативного лечения может быть как чрезбрюшинный так и торакальный.


Цель операции это устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, нормализация взаимоотношений между желудком и пищеводом (создание острого угла Гиса).


Способы сужения грыжевых ворот:


1. Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П-образными швами слева и справа от пищевода, после его низведения в брюшную полость. Возможна свободная пластика фасцией бедра.


2. Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода с фиксацией малой кривизны желудка (дает рецидивы).


3. Гастропексия – фиксация желудка после его репозиции в брюшную полость к передней брюшной стенке. Она сочетается с сужением пищеводного отверстия – рецидивы.


Способы восстановления топографических взаимоотношений области кардии: реконструкция клапана Губарева и создание острого угла Гиса.


Радикальным хирургическим лечением является такое, во время которого удается:


- низвести и фиксировать желудок в брюшной полости


- создать острый угол Гиса


- сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. К ним относятся:


1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода. Т. о. дно желудка на 23 охватывает поверхность абдоминального отдела пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы.


2. Фундопликация по Ниссену – муфту образуют дном желудка вокруг пищевода.


Из вышеизложенного следует, что основным видом лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы является медикаментозное. При развитии осложнений больной нуждается в лечении в хирургическом стационаре. Выбор характера лечения зависит от характера и выраженности осложнений.


Новости медицины


12.04.2013. Электронные адреса заменены на "@vidal. ru".


12.04.2013. «Текфидера» одобрен для лечения рецидивирующего рассеянного склероза у взрослых.


12.04.2013. Ассоциация InPharma: «Необходимо предоставить пациентам РФ широкий доступ к качественным лекарственным препаратам при рациональном расходовании государственных средств».


Поиск БАД по алфавиту


Диафрагмальные грыжи


Общие сведения


Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов из брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. Диафрагма – это мышечная пластина, которая располагается между брюшной и грудной полостями тела. Функция диафрагмы с одной стороны заключается в разграничении названных полостей, с другой - диафрагма является дыхательной мышцей, играющей активную роль в процессе дыхания.


Диафрагмальные грыжи представляют собой целую группу заболеваний. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.


Диафрагмальные грыжи разделают на травматические и нетравматические. Травматические грыжи связаны с п овреждением диафрагмы, которые могут произойти в результате ранения, падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах. В большинстве случаев травматические грыжи сочетаются с повреждениями нескольких органов. Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям.


Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности:


- грыжи естественных отверстий диафрагмы, т. е. отверстий через которые в норме из одной полости в другую проникает пищевод, аорта, а также другие сосуды и нервы;


- ложные врожденные грыжи (пороки развития, при которых происходит незаращение существующих в эмбриональном периоде сооб­щений между грудной и, брюшной полостями, такие грыжи обнаруживаются как правило в грудном возрасте и требуют оперативного вмешательства);


- истинные грыжи слабых зон диафрагмы (местом возникновения этих грыж являются так называемые «слабые пространства» диафрагмы, т. е. места в которых диафрагма тоньше и менее прочная).


Наиболее распространенными из всех перечисленных заболеваний являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они составляют более 90% всех диафрагмальных грыж, а в структуре заболеваний органов пищеварения занимают 3-е место по частоте после язвенной и желчнокаменной болезней. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.


Причины заболевания


Факторы, которые приводят к развитию диафрагмальных грыж можно разделить на предрасполагающие и производящие.


К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматические повреждения диафрагмы, дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата и др.


Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи и регулярное переедание.


Симптомы


Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того какие органы были вовлечены в патологический процесс.


При грыже пищеводного отверстия диафрагмы больные жалуются на изжогу, отрыжку, боли в верхней части живота, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. У некоторых больных после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке.


Диагностика


Заподозрить наличие у пациента диафрагмальной грыжи может врач-терапевт на основании расспроса и осмотра. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование (перед исследованием пациенту предлагают выпить безвредное для организма контрастное вещество – бариевую взвесь) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).


Осложнения.


Скользящие грыжи пищеводного отверстия чаще всего осложняются рефлюкс-эзофагитом и воспалительными заболеваниями пищевода (эзофагит, язва пищевода), связанными с постоянным воздействием на его слизистую оболочку кислого содержимого желудка.


Наиболее опасным осложнением диафрагмальных грыж является ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, переедание). При ущемлении внезапно возникают боли в верхней части живота и в левой половине груди, может быть рвота, задержка стула и др. При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешательство носит неотложный характер.


Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не подвержены ущемлению и в большинстве случаев на требуют оперативного вмешательства. Назначается механически и химически щадящая диета с дробным питанием небольшими порциями, препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление.


Остальные виды диафрагмальных грыж, как правило, являются показанием к оперативному лечению.



Похожие новости: