Будь здоров » Методология » Анемии с изолированным дефектом продукции эритроидных элементов...

Анемии с изолированным дефектом продукции эритроидных элементов...

Анемии с изолированным дефектом продукции эритроидных элементов очень редки в периоде новорожденное™ и обычно их первые проявления развиваются позже.


Врожденная гипопластическая анемия Даймонда—Блекфана (ВГА) — изолированная гипоплазия эритроидного ростка костного мозга с полностью нормальными миелоидной и мегакариоцитарной линиями дифференцировки. Если в норме соотношение миелоидных/эритроидных бластных и дифференцирующихся клеток в костном мозге составляет 5—6:1, то при В Г А доходит до 50—200:1. Этиология и патогенез В Г А не вполне ясны. Описаны семьи как с ау-тосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным наследованием. Уровень эритропоэтинов в крови и моче больных повышен, но выявлена нечувствительность эритроцитарных клеток-предшественниц и менее дифференцированных гемопоэтических клеток к эритропоэтину. Имеется также дефект добавочных клеток, повышенная гибель в результате апопотоза эритроидных клеток в костном мозге. У части больных обнаружены плазменные ингибиторы эритропоэза, у части — повышенное количество Т-супрессоров, у части — измененный уровень активности в эритроцитах энзимов синтеза пиримидино-вых нуклеотидов (в частности, повышенная активность аденозидезаминазы), у части — ингибиторы межклеточного взаимодействия. Не исключено, что ВГА гетерогенна по патогенезу. Во всяком случае, примерно у 2/3 больных с В Г А наблюдается ответ на терапию глюкокортикоидами и нет повышенного количества Т-супрессоров, а 1 / 3 больных резистентна к ней, и у них обнаружена опосредованная лимфоцитами супрессия эритропоэза.


Только у 25% больных с ВГА анемия выявляется при рождении или в первые две недели жизни, у остальных — на 2 — 3 - м месяце жизни и редко позднее. Масса тела при рождении лишь у 10% больных — менее чем 2500 г. В клинике обращает на себя внимание прогрессирующая бледность, слабость сосания, вялость, апатичность. Иногда бывает очень умеренное увеличение размеров печени и селезенки. У 25% больных с В Г А обнаруживаются врожденные аномалии: трехфаланговые большие пальцы кистей, двухцветные волосы на голове, вздернутый нос, широкая переносица, толстая верхняя губа и др.


У детей с ВГА всегда несколько повышен уровень фетального гемоглобина, обнаруживаются гетерогенность популяции эритроцитов, но большая часть их — макроциты (средний о б ъ е м эритроцитов обычно более 1 0 0 мкм3), экс-прессированный на поверхности эритроцитов Ь>-антиген, подъем активности


аденозиндезаминазы в эритроцитах, уровень гемоглобина в крови обычно выше 40 г/л, тогда как при В Г А гемоглобин 3 0 — 4 0 г/л.


Дифференциально-диагностическими признаками являются упомянутые выше изменения в костном мозге (с интактным миелоидным и мегакариоци-тарным ростками), малое количество ретикулоцитов в периферической крови, несмотря на анемию (в первые недели жизни может отмечаться транзиторный умеренный ретикулоцитоз). Особенно важен дифференциальный диагноз с транзиторной эритроидной гипоплазией при парвовирусной инфекции B^, которая держится чаще 2—4 нед. и далее без всякого лечения проходит. При транзиторной эритробластопении анемия выявляется обычно по окончании периода новорожденности с максимальным развитием в 2—3 г. В отличие от В Г А анемия при ней не макроцитарная, а нормоцитарная.


Основное лечение В Г А — назначение глкжокортикоидов (преднизолон) в дозе 2 мг/кг/сут. но в последнее время предпочитают метипред в дозе 10 мг/кг 1 сут. (3—5 дней), трансфузии эритроцитной массы. Андрогены не эффективны. Трансплантация аллогенного костного мозга — единственно высокоэффективный метод лечения.


Апластические кризы при наследственных гемолитических анемиях и врожденный отек плода с парциальной гипоплазией эритроидного ростка может быть обусловлен парвовирусной инфекцией B^.


Приобретенная гипопластическая анемия у новорожденного может быть обусловлена назначением левомицетина. У таких больных обычно имеются нейтропения и тромбоцитопения, ретикулоцитопения и гипоцеллюлярный костный мозг. Лечение — трансплантация костного мозга.


Врожденная панцитопения Фанкони (апластическая анемия Фанкони) — наследственно обусловленное заболевание с врожденными аномалиями и нарушенным ответом на повреждения ДНК. Гетерозиготное носительство встречается с частотой около 1:300. Врожденные аномалии чаще следующие: пятна гиперпигментации (чаще в виде кофейных пятен), отсутствие или гипоплазия больших пальцев рук, полидактилия и другие аномалии костей (отсутствие лучевой кости, позвонка, аномалии ребер и др.), микроцефалия, пороки сердца, глаз (чаще микрофтальмия), мочеполовой сферы (гипогениталия, пороки развития почек) и др. Дети обычно рождаются с малой массой и длиной тела, прибавки массы тела и роста невелики. Гематологические аномалии редко выявляются с рождения, но нередко родители обращают внимание на бледность ребенка с периода новорожденности. Обычно полные гематологические проявления синдрома развиваются у детей на втором году жизни и даже позже: апла-стическая анемия в сочетании с тромбоцитопенией и лейкоцитопенией. Чаще раньше выявляют тромбоцитопению, далее — нейтропению и лишь позже анемию. При кариотипировании лимфоцитов обнаруживаются самые разнообразные хромосомные аномалии (разрывы, транслокации и др.), особенно при добавлении в культуру митоцина С или диепоксибутана. Считается, что дефектные гены, ответственные за нарушенные репаративные свойства организма, локализованы в 22 и 20 хромосомах.


При установленном диагнозе показано лечение комбинацией глюкокорти-коидов (3 мг/кг/сут. преднизолона) и андрогенов (оптимально даназол — атте-нурированный андроген, обладающий минимальной андрогенной активноетью), а в резистентных случаях — трансплантация костного мозга. Больной должен быть обследован в специализированном гематологическом отделении, где и ставят диагноз.



Похожие новости: