Будь здоров » Инфекции » Ахалазия пищевода и технологии её хирургического...

Ахалазия пищевода и технологии её хирургического...

Ахалазия пищевода и технологии её хирургического лечения


Дурлештер Владимир Моисеевич д. м.н. руководитель гастроэнтерологического центра


Рябчун Вадим Валерьевич к. м.н. врач-хирург


Гончар Ольга Яковлевна врач-терапевт


Гастроэнтерологический центр МУЗ ГБ №2 «КМЛДО», Краснодар, Россия


Предложена операция, которая позволяет создать естественно функционирующие «искусственный» пищевод. Данная технология лечения больных с ахалазией пищевода позволила добиться отсутствия летальности, снизить послеоперационные осложнения до 0,3%, исключить рецидив заболевания


Ключевые слова: АХАЛАЗИЯ, ОПЕРАЦИЯ, ПИЩЕВОД


Ахалазия является наиболее распространённым нервно-мышечным заболеванием пищевода, для которого характерны неспособность кардии к расслаблению в ответ на глотание и потеря перистальтической активности пищевода. Заболевание преимущественно встречается у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет). В европейских странах частота этой патологии составляет 0,5-0,8 случаев на 100 000 населения. Встречаемость ахалазии в США составляет 1 случай на 100 000 человек. Ахалазия пищевода составляет 3-20% всех заболеваний этого органа.


Пластическая хирургия ахалазии пищевода существует более ста лет, проблема восстановления или создания анатомически надёжной и функционально полноценной «искусственной» кардии до настоящего времени остаётся нерешённой. По данным отечественной и зарубежной литературы, послеоперационная летальность колеблется от 4-15% до 25-60%, в зависимости от вида оперативного вмешательства (Новокрещенов Л. Б. 1987; Абакумов М. М. 1989; Погодина А. Б. 1989; Оноприев В. И. 1998; Черноусов А. Ф. 1990; Мамонтов А. С. 1990; Мумладзе Р. Б. Бакиров А. А. 2000). Выраженный рефлюкс кислого желудочного содержимого является основной причиной для развития послеоперационного рефлюкс-эзофагита в 3-50% случаев (Скворцов М. Б. и соавт. 1992; Субботина В. М. и соавт. 1992; Бабашев Б. С, Мамедов Я. Ш. 1992; Шестаков А. Л. и соавт. 1992; Buleut S. McCallum M. D. 1992).


Данные обстоятельства диктуют необходимость дальнейшего поиска оптимальных методов формирования «искусственной» кардии при хирургическом лечении ахалазии пищевода.


За последние десять лет нами обследовано, прооперированно и ведётся наблюдение за 65 больными с ахалазией пищевода, из них 42 мужчины и 23 женщины в возрасте от 16 до 87 лет.


Использовались следующие методы исследования морфофункцио-нального состояния пищевода, пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК): эндоскопия, рентгенологическое исследование, исследование моторной функции пищевода, ПЖП, желудка методом открытых катетеров, внутрижелудочная рН-метрия с использованием прибора АРМ «Гастро-Ф».


В зависимости от анатомо-функционального состояния пищевода и ПЖП, все больные были разделены на две группы.


К первой группе отнесено 57 больных с расширением пищевода от 3,4+1,8 до 7,4+1,4 см в диаметре с умеренным и значительным нарушением моторно-эвакуаторной функцией эзофагуса: (повышение давления в области ПЖП от 24,3+3,8 до 29,6+2,6 см в. ст. при норме 20-25 см в. ст. повышение пищеводно-желудочного градиента давления от 17,2 +2,4 до 21,7+3,1 см в. ст. при норме 5-15 см в. ст. снижение амплитуды волны давления от 18,4+1,3 до 11,3+1,2 см в. ст. при норме 25-35 см в. ст. увеличение продолжительности волны давления от 16,4+2,3 до 26,4+3,3 см в. ст. при норме 5-8 сек.).


Выполнение оперативного вмешательства у этой группы больных считалось наиболее оптимальным в связи с относительной компенсацией заболевания.


Во вторую группу вошли восемь больных ахалазией с S-образным изгибом пищевода, выраженным расширением органа (мегаэзофагус), практически полным отсутствием его моторно-эвакуаторной деятельности. Характер морфофункциональных изменений пищевода позволяет говорить о переходе заболевания в стадию полной декомпенсации.


Больным с ахалазией пищевода первой группы выполняли продольную внеслизистую миотомию ПЖП с расширяющей эзофаго-кардио-фундопластикой и сохранением вагусной иннервации желудка. Кроме продольной внеслизистой эзофагокардиомиотомии в комплекс операции включали создание «искусственного» эзофаго-кардио-фундального клапана.


Ключом операции являлась суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), которая применялась во всех группах больных, т. к. разработанная методика позволяет выполнить мобилизацию прекардиального участка пищевода с низведением последнего из средостения и сохранить стволы блуждающего нерва и ветви, идущие к антральному отделу желудка, тем самым, сохранив моторно-эвакуаторную функцию желудка.


Операцию начинали с верхне-срединной лапаротомии. Для лучшего доступа осуществляли аппаратную коррекцию раневой апертуры с помощью РСК-10. Пересекали левую треугольную связку печени, отводили левую долю медиально, что улучшало доступ к пищеводному отверстию диафрагмы абдоминальному отделу пищевода, кардии и воротам селезенки. Скелетировали пищеводное отверстие диафрагмы и её обе ножки, пересекая пищеводно-диафрагмальные, диафрагмально-кардиальные и диафрагмально-фундальные связки. Низводили кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их основными ветвями. Затем пересекали проксимальную часть желудочно-селезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами. Мобилизованное дно желудка отворачивали кпереди и вниз, открывая заднюю стенку дна желудка, что давало широкий доступ к левой и правой ножке диафрагмы, заднему - правому стволу блуждающего нерва (исключая его повреждение при дессекции пищевода сзади), желудочно-поджелудочной связке, которую поэтапно отделяли от стенок дна желудка до кардии, смещая связку к воротам селезенки. Сзади мобилизовали стенки пищевода, кардию и проксимальный участок тела желудка с пересечением первой задней поперечной сосудистой ветви. На протяжении 6-7 см мобилизовали абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода, последний брали на держалку. При этом рассекали соединительно-тканные перемычки, располагающиеся между блуждающими нервами и пищеводом, что придавало нервам наибольшую подвижность и давало возможность смещения их максимально от пищевода. Передний вагус смещали вправо и вверх, а нижний оставляли между правой и левой ножкой диафрагмы. Скелетировали проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пересечением 1-2 поперечных сосудов. В пищевод вводили толстый желудочный зонд, который, как правило, не удавалось провести через зону сужения. Подтягивая за держалку, извлекали из средостения пищевод, максимально низводили его в брюшную полость.


У пациентов первой группы затем приступали к восстановлению разрушенного при мобилизации связочного аппарата пищевода. К краям пищеводного отверстия диафрагмы фиксировали стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагеальной клетчатки и сосудисто-нервных пучков, входящих в стенку пищевода. При этом применяли 5 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок (Рис 1-3).


После наложения фиксирующих пищеводно-диафрагмальных швов-связок, пищевод терял способность к смещению в средостение.


Для восстановления замыкательной функции кардии создавали новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана.


Восстанавливали угол Гиса. Для этого, в шов-связку N1 захватывали дно желудка по большой кривизне на уровне пересечённых коротких желудочных артерий за основание их культей. В швы-связки N2, N3 и N4, поэтапно захватывали заднюю стенку дна желудка, предварительно вытягивая её с помощью держалки. Затем в шов-связку N4, захватывали переднюю стенку дна желудка с таким расчётом, чтобы она свободно легла на переднюю поверхность пищевода, не задавливая его, нити брали на держалку.


Только после создания связочного аппарата пищевода, кардии и формирования эзофаго-кардио-гастрального клапана выполняли продольную внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Для этого по передней поверхности пищевода острым скальпелем и препаровочными ножницами производили миотомный разрез длиной 5-7 см, проходящий через всю зону сужения с переходом на 1-1.5 см кардиального отдела желудка. Рассекали циркулярные мышечные волокна ПЖП до подслизистого слоя и препаровочным тупфером разводили их в стороны, освобождая его. При этом тщательно следили за полнотой выполнения миотомии, четко дифференцировали высвобождающийся подслизистый слой, который имел розовый цвет с видимой мелкопетлистой сетью сосудов. Для этого миотомию выполняли под контролем трансиллюминации. Прецизионное, слой за слоем, рассечение мышечных волокон, тщательная препаровка подслизистого слоя, позволяли избежать ранения слизистой оболочки пищевода и вскрытие его просвета. После полного рассечения и разведения в стороны краёв разреза мышечной оболочки толстый желудочный зонд свободно проводили в желудок. Монолитной нитью 4/0, атравматической иглой узловыми швами к левому краю миотомного разреза подшивали переднюю стенку дна желудка, а к правому - заднюю. Такая конструкция способствует постоянному нахождению рассечённых мышечных краёв в состоянии диастаза, вследствие эластической тяги обеих стенок дна желудка, направленной в противоположные стороны. Это обстоятельство препятствует контакту, сращению и рубцеванию краёв миотомного разреза.


Рис. 1. Этап создания «искусственной» кардии: В шов-связку № 1 захвачено дно желудка за основание культей коротких желудочных сосудов; 1 - стенозированный прекардиальный сегмент пищевода взят на держалку; 2 - чревный ствол с солнечным сплетением; 3 - общая печёночная артерия; 4 - левая желудочная артерия; 5 - селезёночная артерия; 6, 7 - передний и задний вагусы; 8 - дистальная лапка нерва Латерже; №№ 3, 4, 5 - искусственные пищеводно-диафрагмальные связки


Рис. 2. Этап выполнения продольной зэофагокардиомиотомии: В швы А1, А2, А3, А4, А5 захвачены передняя и задняя стенки дна желудка, передняя стенка наворачивается на дефект в мышечном слое пищевода; 1 - обнажённый подслизистый слой пищевода; 2 - чревный ствол с солнечным сплетением; 3 - общая печёночная артерия; 4 - левая желудочная артерия; 5 - селезёночная артерия; 6, 7 - передний и задний вагусы


Завязывали шов-связку N4. Дефект в мышечном слое пищевода укрывали подвижной передней стенкой дна желудка, укутывая образовавшийся дефект. Для этого, убедившись в отсутствии натяжения, сверху вниз, накладывали несколько узловых серозно-мышечных швов, захватывающих с одной стороны переднюю стенку дна желудка, а с другой - заднюю.


Рисунок 3 - Общий вид «искусственной» кардии: 1 - чревный ствол с солнечным сплетением; 2 - общая печёночная артерия; 3 - левая желудочная артерия; 4 - селезёночная артерия; 5, 6 - передний и задний вагусы


В шов-связку N5 захватывали переднюю стенку дна желудка, дополнительно фиксируя её к верхнему краю пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Затем 2-3 швами ушивали малую кривизну желудка. Зону оперативного вмешательства, во избежание развития спаечного процесса, перитонизировали большим сальником, фиксируя его несколькими швами к кардиальному отделу желудка и к краю ПОД. Таким образом, создавали «искусственный» эзофаго-кардио-гастральный клапан. Восстанавливали все компоненты физиологической кардии, нижний пищеводный мышечный жом за счёт широкой желудочной мышечной петли, замыкающей швами переднюю и заднюю стенки дна желудка над абдоминальным пищеводом. Восстановленный связочный аппарат, фиксирующий низведенный пищевод в ПОД, гарантирует созданную конструкцию от дезинвагинации. Операция была выполнена у 57 больных с ахалазией пищевода из первой группы. Обследованы все больные от 1 года до 17 лет после операции. Отличные результаты получены у 55,6%, хорошие у 33,3%, удовлетворительные у 9,3%, неудовлетворительный у 1,8%. При рентгенологическом исследовании уже в раннем послеоперационном периоде наблюдали значительное усиление моторной деятельности пищевода, сопровождающееся ускорением, а в ряде случаев и нормализацией темпа эвакуации контрастной массы, уменьшение диаметра эзофагуса. Причём, чем выражение патоморфологические изменения в пищеводе (вторая группа), тем менее интенсивно и полно идет восстановление его моторной функции. Функции антрального отдела желудка, привратника и ДНК не нарушались. (Рис. 4).


При эндоскопическом исследовании у всех больных кардия была сомкнута, находилась в брюшной полости, слизистая пищевода над кардией не изменена, пищевод пуст.


Во второй группе у пожилых больных в возрасте свыше 65 лет применяли радикальную сегментарную эзофаго-кардиопластику.


Операция выполнена у 5 больных из верхне-срединной лапаротомии. После выполненной ССПВ, резецировали стенозированный и рубцово-изменённый сегмент прекардиального отдела пищевода. Уровни резекции сегмента со стороны пищевода и кардии определяли пробными поперечными миотомиями, т. е. обнажением подслизистого слоя. На уровне резекции, подслизистый слой должен быть эластичным и хорошо растяжимым, а слизистая образовывать складки. До стенозированного сегмента абдоминальный пищевод дополнительно мобилизовали, максимально извлекая из средостения, значительно удлиняя его за счет расправления S-образного изгиба. Связочный аппарат пищевода создавали в момент максимального извлечения последнего, вшивными швами-связками к краям ПОД и её ножкам (за их соединительнотканные футляры) фиксировали стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода.


Рисунок 4 - Рентгенограммы больного первой группы: А - до операции; Б - на 10 сутки после операции; В - через 1 год; Г - через 15 лет


Мышечные слои пищевода в швы не вовлекались из-за опасности прорезывания. При этом применяли 4 вшивных лавсановых 8-образных шва-связки. (Рис. 5-7).



Похожие новости: