Будь здоров » Зависимости » Диагностика алкоголизма II При дальнейшем...

Диагностика алкоголизма II При дальнейшем...

Диагностика алкоголизма II


При дальнейшем течении заболевания, переходе алкоголизма из I стадии во II, с началом формирования абстинентного синдрома, палимпсесты сменяются амнезиями на все более длительные периоды опьянения.


Утрата количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков. Утрату количественного контроля определяют неспособностью больного алкоголизмом ограничиться небольшим количеством спиртных напитков. После первой же принятой дозы алкоголя, даже самой незначительной - рюмки вина или водки, кружки пива, у алкоголика возникает компульсивное, практически непреодолимое влечение к приведению себя в состояние опьянения, он продолжает пить, пока не напьется до выраженного опьянения. А поскольку толерантность к алкоголю значительно повышена, выпивается достаточно большая доза спиртных напитков, практически до физической невозможности их дальнейшего поглощения.


Утрата ситуационного контроля - кардинальный признак хронического алкоголизма. Время, когда сформировался постоянный симптом утраты количественного контроля, следует считать за начало I стадии хронического алкоголизма и именно с этого времени определять давность заболевания.


Потеря количественного контроля является одним из наиболее устойчивых и необратимых признаков хронического алкоголизма. Раз возникнув и укрепившись, он не исчезает после любых видов лечения и многих лет полного воздержания от алкоголя. Этим в основном и обусловлена невозможность перейти к "умеренному", даже крайне редкому, употреблению спиртных напитков после лечения и воздержания. Всякая попытка употребления опьяняющего количества спиртных напитков неминуемо приведет к рецидиву. Больной алкоголизмом полностью лишен такой возможности - утрата количественного контроля неизбежно приведет к рецидиву заболевания.


Ситуационный контроль - это способность определять, в каких ситуациях употребление спиртного допустимо и в каких непозволительно. Формирование ситуационного контроля во многом определено отношением общества к употреблению спиртных напитков. Поэтому ситуационный контроль определяется в значительно большей степени социальными факторами, чем чисто биологическими, и направлен на активное подавление первичного влечения к алкоголю. При формировании 1-й стадии хронического алкоголизма, когда утрачивается количественный контроль и пьющий осознает, что, начав пить, он не сможет остановиться, напьется и будет вести себя непристойно. Он будет стараться избегать ситуаций, когда пьянство его может быть обнаружено, из-за чего пьет в постоянно пьющей компании, со случайными собутыльниками, дома. В гостях или в местах, где напиваться непозволительно, он ограничивается минимальной ("субкритической") дозой, не вызывающей заметного опьянения. В кругу постоянных собутыльников он "отводит душу", напивается до глубокого опьянения. Называют это малопрогредиентным вариантом течения алкоголизма, когда больной может долго удерживаться на I или 1-2 стадиях.


Утрата ситуационного контроля способствует прогрессированию алкоголизма и переходу заболевания в последующие стадии.


Изменение форм пьянства и характерологических особенностей. В начальной стадии алкоголизма форма употребления алкоголя мало отличается от таковой на стадии привычного пьянства. Частота выпивок, как правило, не превышает 1-3 раз в неделю, они тесно связаны с актуализацией влечения, обусловленной ситуационными факторами. Могут иметь место сравнительно длительные перерывы в приеме спиртных напитков, также обусловленные ситуацией, или, напротив, периоды почти ежедневного пьянства в течение нескольких недель. В отличие от привычных пьяниц больные алкоголизмом I стадии достигают выраженного опьянения в результате практически каждого алкогольного эксцесса.


Наиболее характерны для I стадии хронического алкоголизма однодневные эксцессы с перерывами в 1-2 дня. Лишь при употреблении сравнительно небольших количеств алкоголя пьянство может затягиваться на 2-3 дня и даже возможно длительное (ежедневное) пьянство.


В I стадии алкоголизма прогрессируют изменения личности, наметившиеся на этапах ситуационного и привычного пьянства. Одним из основных интересов личности/ становится создание реальной возможности выпить: поиск средств для покупки спиртных напитков, организация повода и ситуации для выпивки.


У значительной части больных в I стадии алкоголизма выявляются аффективные и психопатоподобные симптомы, реже - неврастенические.


В ряде случаев заострение преморбидных характерологических особенностей может способствовать дальнейшему прогрессированию заболевания, т. е. образуется порочный круг.


Диагноз хронического алкоголизма I стадии устанавливается на основании перечисленных симптомов, хотя выраженность каждого из них может быть различной.


I стадия хронического алкоголизма определяется как злоупотребление алкоголем с утратой контроля за количеством употребляемого алкоголя, первичным патологическим влечением к алкоголю (возникающим перед алкогольным эксцессом), нарастающей толерантностью к алкоголю, регулярными однократными выпивками и редкими, ситуационно обусловленными периодами ежедневного пьянства в течение нескольких дней. Абстинентные состояния с опохмелением отсутствуют.


Первичное патологическое влечение к алкоголю, возникающее вне опьянения и проявляющееся состоянием комфорта в опьянении и дискомфорта при воздержании от алкоголя, является непреложным субъективным признаком всех стадий хронического алкоголизма, однако может быть достаточно выраженным и на стадии привычного пьянства . Этот симптом больные могут скрывать, либо умышленно, когда не хотят признать наличие у себя алкоголизма, либо из-за недостаточно отчетливого представления понятия влечения, тяги к алкоголю.


Нерегулярное употребление спиртных напитков не противоречит установлению диагноза хронического алкоголизма, если в периоды воздержания, час-го вынужденного, сохраняется влечение к алкоголю с нарастающим чувством дискомфорта, а употребление алкоголя приводит к потере контроля, глубокому опьянению.


Продолжительность I стадии хронического алкоголизма зависит от прогредиентности течения заболевания и составляет от 1-4 до 5-6 лет и более.


Хронический алкоголизм II (развернутой) стадии


Если переход привычного пьянства в I стадию хронического алкоголизма определяется формированием первого варианта вторичного патологичного влечения к алкоголю, предопределяющего становление симптома утраты количественного контроля потребления алкоголя, то переход I стадии хронического алкоголизма во II стадию определяется формированием и становлением алкогольного абстинентного синдрома со вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю и потребностью в опохмелении. Все другие симптомы, сформировавшиеся в I стадии, во II стадии либо усиливаются, либо видоизменяются.


Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии хронического алкоголизма приобретает в большинстве случаев насильственный, компульсивный характер, определяющий мотивы поведения и включающий в свою структуру компоненты психологического, психопатологического и физического плана. Выделяют ситуационно обусловленное и более тяжелое - спонтанное, нередко циклическое влечение к алкоголю. Эти варианты назвали позже экзогенными и эндогенными, причем экзогенный вариант патологического влечения к алкоголю - у лиц с преморбидными чертами неустойчивого и синтонного круга, актуализация влечения у которых происходит под влиянием внешних, в основном микросоциальных факторов, и эндогенный вариант, у лиц с чертами астенического, истеровозбудимого и стенического круга. У этих лиц актуализация влечения определяется преимущественно личностными факторами.


Во второй стадии алкоголизма к психологическому дискомфорту в периоды воздержания от алкоголя может присоединяться и физический дискомфорт - помимо колебаний настроения, склонности к депрессивным и дисфорическими состояниям, чувства постоянной неудовлетворенности и беспричинного беспокойства, внутреннего напряжения, придирчивости к окружающим, присоединяются такие симптомы, как физическая слабость, бессонница, головные боли и др. Все это сопровождается тягостными ощущениями при воспоминании о выпивке и снимается приемом очередной дозы алкоголя, То есть, интенсивность первичного влечения к алкоголю достигает такой степени, что алкоголик не в состоянии сдерживаться, несмотря на все противостоящие пьянству факторы.


Толерантность к алкоголю при переходе I стадии во II и в начале II стадии заболевания продолжает нарастать, достигая максимума. Этот максимум, как правило, в 5-6 раз превосходит изначальную дозу и в 2-3 раза - дозу на стадиях привычного пьянства и I стадии хронического алкоголизма. В отличие от I стадии, когда вся суточная доза алкоголя выпивается за два-три приема (как правило, в вечернее время), во II стадии суточная доза алкоголя чаще всего распределяется в течение всего дня: утреннее опохмеление сравнительно небольшой дозой для снятия похмельных явлений, не вызывающей эйфоризирующего эффекта, несколько большая доза в середине дня (второе похмеление) и массивная доза в несколько приемов в вечерние часы.


Концентрация алкоголя в крови у хронических алкоголиков во II стадии достигает 0,3-0,4% (3,0-4,0%) и выше. У людей, не привычных к алкоголю, при такой концентрации его в крови возникает сопорозное и коматозное состояние, у алкоголиков – лишь средняя степень опьянения. 3ащитный рвотный рефлекс во II стадии алкоголизма отсутствует.


Лишь при переходе II стадии алкоголизма в III, снижении толерантности, после длительных и тяжелых алкогольных эксцессов, в конце запоя возникает рвота, что свидетельствует о прорыве защитно-охранительных механизмов.


Достигнув максимума, толерантность держится на этом уровне (плато) в течение ряда лет. При этом употребляются в основном крепкие напитки (водка, крепленые вина), в некоторых случаях - суррогаты (одеколон, политура и др. спиртосодержащие бытовые и технические жидкости). Начавшееся снижение толерантности и прорыв защитно-охранительных механизмов (появление рвоты после опьянения) свидетельствует о начале перехода заболевания в III стадию.


Картина опьянения во II стадии алкоголизма определяется продолжающимся нарастанием толерантности к алкоголю. Небольшие дозы, употребляемые для опохмеления (100-200 мл водки), почти не оказывают опьяняющего действия, а лишь купируют абстинентные явления. Большие дозы алкоголя (0,5-0,75л водки) вызывают сравнительно короткий эйфоризирующий эффект, который сменяется расторможенностью или наоборот сонливостью, которой предшествует тупость и снижение активности.


Палимпсесты, характерные для I стадии алкоголизма, во II стадии сменяются амнестическими формами опьянения, причем амнезируются все более продолжительные периоды. После протрезвления вспоминается лишь короткий период после выпивки, дальнейшие несколько часов амнезируются.


Учащаются также и сопорозные формы опьянения. Поскольку алкоголики во II стадии пьют, как правило, вне дома, многие из них засыпают в общественных местах, в транспорте и их доставляют в медицинские вытрезвители.


Кроме утяжеления форм опьянения во II стадии алкоголизма, особенно в период апогея толерантности, возникают психопатоподобные картины опьянения с эксплозивными и истерическими формами поведения. Больные пристают к окружающим, озлобляются по незначительному поводу, могут демонстративно наносить самоповреждения.


Утрата количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков. Во II стадии алкоголизма в отличие от I стадии полностью утрачен количественный контроль потребления спиртных напитков. Утрата контроля определяется сочетанием первичного и первого варианта вторичного патологического влечения к алкоголю. Постоянное первичное патологическое влечение, ставшее неудержимым, заставляет больного найти повод для выпивки. Количество алкоголя, вызывающее опьянение, так называемая критическая доза, приводит к интенсивному неодолимому влечению продолжать выпивку до насыщения (первый вариант вторичного патологического влечения к алкоголю). Каждая выпивка неизбежно заканчивается тяжелой или средней степенью опьянения, "Критическая доза" во II стадии заболевания, при высокой толерантности - не менее 0,15-0,2 л водки, поэтому с целью опохмеления больные алкоголизмом обычно выпивают в течение дня небольшие количества водки, оставаясь относительно трезвыми и напиваются лишь к вечеру.


Утрата ситуационного контроля во II стадии алкоголизма объясняется как первичным, так и вторичным влечением к алкоголю. Когда ситуация не допускает пьянства, больной рассчитывает, что выпьет немного и остановится. Однако после "критической дозы" (меньшее количество алкоголя эйфоризирующего эффекта не дает) его уже не останавливают никакие этические, семейные, социальные препятствия и больной напьется до глубокого опьянения к каким бы тяжелым последствиям это ни привело. Лишь в редких случаях, при малопрогредиентном течении алкоголизма, даже во II стадии сохранившийся ситуационный контроль позволяет больному алкоголизмом не пить совсем или выпивать заведомо субкритическую дозу в ситуациях, не допускающих сильного опьянения, т. е. количественный контроль как бы сохраняется контролем ситуационным. "Охрана" эта, естественно, весьма ненадежная, так как субкритическое количество может меняться и иногда достаточно рюмки вина, чтобы возникло неодолимое желание продолжить пить.


Алкогольный абстинентный синдром . Кардинальным признаком II стадии алкоголизма является формирование и становление алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома, основными проявлениями которого являются соматовегетативные, неврологические и психические нарушения, возникающие с началом протрезвления и снимаемые алкоголем (опохмелением).


Похмельные явления вследствие интоксикации продуктами неполного окисления алкоголя после употребления значительной дозы спиртного могут быть и у случайно пьющих людей, у привычных пьяниц, у больных алкоголизмом I стадии. У этих лиц преобладает общесоматическая симптоматика (явления токсической астении) - слабость, разбитость, головная боль, сердцебиение, неприятный вкус во рту, другие диспепсические явления. Отмечается отвращение к алкоголю, а его употребление приводит к значительному ухудшению состояния. Самочувствие могут улучшить антагонисты алкоголя - крепкий чай, кофе, а также жидкости, нормализующие кислотно-щелочное равновесие (огуречный рассол, квас).


По мере формирования II стадии хронического алкоголизма качественно меняется клиника похмелья. Выявляются вегетативные и статокинетические нарушения: резкая потливость, усиливающийся тремор рук, языка, век, головы, в дальнейшем - общий тремор, повышение температуры тела, тахикардия, повышение артериального давления, адиадохокинез, неустойчивость тела в позе Ромберга, неуверенная походка, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, мышечная гипотония, одышка. Возникают специфические психические нарушения: нарушение засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, пониженное настроение, чувство тревоги, пугливость, иногда параноидная настроенность.


Одним из ведущих расстройств алкогольного абстинентного синдрома является нарушение сна. В значительно удлиняющийся период засыпания усиливаются и мешают сну соматовегетативные расстройства, двигательное беспокойство. Сновидения нередко - мучительные, яркие, подвижные.


Потребность в опохмелении формируется постепенно, сначала после употребления лишь больших доз алкоголя (0,5-0,7 л водки), а после употребления меньших доз (0,3-0,4 л) похмельные явления незначительные и опохмеления не требуют. Выраженность абстинентных расстройств обратно пропорциональна содержанию алкоголя в крови. Экспериментальными исследованиями в США на добровольцах алкоголиках показало, что симптомы абстинентного синдрома могут проявляться на фоне алкогольной интоксикации при падении содержания алкоголя в крови (феномен "частичной абстиненции"). При этом важен не сам уровень алкоголя в крови, а скорость его падения. Абстинентные явления на начальных этапах их формирования ограничиваются соматическими и сосудисто-вегетативными нарушениями, ликвидируются через 1-2 дня после прекращения приема алкоголя.


При дальнейшем злоупотреблении алкоголем к соматическим и вегетососудистым нарушениям присоединяются статокинетические и психические расстройства, для облегчения или снятия которых формируется стойкая потребность в опохмелении. Потребность в опохмелении является вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю, определяет так называемую "физическую зависимость" от алкоголя и свидетельствует о полностью сформировавшейся II стадии хронического алкоголизма. Это положение было четко сформулировано в 1929 г. "У каждого алкоголика рано или поздно наступает важнейший в алкогольной биографии момент возникновения абстинентных, или похмельных, явлений, отличительным признаком которых является то, что они могут быть устранены или смягчены лишь повторным введением известной дозы алкоголя".


Уровень и устойчивость самооценки у больных хроническим алкоголизмом зависит в основном от их личностных особенностей. Наиболее низкая самооценка характерна для острого периода алкогольного абстинентного синдрома, с исчезновением похмельных расстройств она резко возрастает. Наиболее полное осознание себя страдающим алкоголизмом наблюдается в состоянии похмелья и сочетается со снижением настроения (депрессивной самооценкой). Алкогольная анозогнозия чаще формируется первоначально в системе более общих механизмов психологической защиты и лишь позднее - как проявление некритичности алкогольно-энцефалопатического уровня. Таким образом, неадекватность самооценки (критического отношения больного к заболеванию хроническим алкоголизмом) может быть связана с проявлениями психоорганического синдрома, аффективных нарушений, расстройства личности.


Исследованиями последних лет выявлен механизм на первый взгляд парадоксального явления: почему прием алкоголя, который раньше лишь утяжелял похмельные явления, начинает их облегчать и даже полностью купирует. Как показали исследования отечественных и зарубежных авторов, это объясняется возникающим при хроническом алкоголизме нарушением обмена катехоламинов - медиатора дофамина и гормонов адреналина и норадреналина. Систематический прием алкоголя вызывает активизацию, как выделения, так и разрушения дофамина, являющегося химическим предшественником норадреналина и адреналина в цепи их синтеза, и самих гормонов симпатико-адреналовой системы - адреналина и норадреналина.


Однако к настоящему времени те же авторы отмечают заинтересованность и активность опиоидной системы и взаимодействие всех нейромедиаторных систем в генезе развития алкогольной зависимости.


В дальнейшем, когда толерантносгь достигает максимума, в абстиненции, помимо общего недомогания, сердцебиений, повышения артериального давления, резкой потливости, общего тремора, тошноты, иногда рвоты (не в опьянении, а именно е абстиненции), поноса, резко выраженных статокинетических нарушений присоединяются и выраженные психические расстройства. Ранее всего это нарушение сна: тревожный сон, часто с кошмарными сновидениями, иллюзорными расстройствами, иногда гипнагогическими галлюцинациями, вплоть до абсолютной бессонницы. Характерно подавленное настроение. Чувство стыда, раскаяния, вины могут принимать характер выраженных депрессивных состояний с суицидальными мыслями и тенденциями, выделяют 4 этапа психических нарушений в состоянии алкогольной абстиненции: астеновегетативная дистония; астеномеланхолическая реакция; депрессивно-вегетативная циклотимоподобная реакция; шизотимно-вегетативная реакция.


Наиболее тяжелые абстинентные явления сопровождаются судорожными припадками, элементарными галлюцинациями, особенно в ночное время, на фоне абсолютной бессонницы и являются продромальной фазой алкогольного делирия.


Абстинентный синдром сопровождается выраженными и устойчивыми сдвигами биохимических показателей, электролитного баланса, нарушениями высшей нервной деятельности. Нормализация этих показателей наступает намного позже исчезновения клинических симптомов - через 2-6 недель, хотя острый период алкогольного абстинентного синдрома завершается обычно впервые 3-4 дня. Выделение острого периода похмельного синдрома весьма существенно, т. к. именно в течение этого времени требуется первоочередное терапевтическое воздействие. Наиболее информативными симптомами, определяющими шесть острого периода алкогольного абстинентного синдрома, являются тревога, нарушения сна, тремор, тахикардия и потливость.


Абстинентный синдром формируется, как правило, после 2-7 лет злоупотребления алкоголем во II стадии алкоголизма. В ряде случаев, при крайне интенсивной алкогольной интоксикации абстинентный синдром формируется значительно быстрее - в течение 1-1,5 лет. После многолетнего воздержания от алкоголя - при возобновлении злоупотребления алкоголем похмельные явления выявляются вновь, наступает рецидив алкоголизма в той же стадии, на которой началась ремиссия.


Формы потребления алкоголя . В I стадии алкоголизма пьянство носит хаотический, непостоянный характер, в значительной степени обусловлено внешними факторами, могут иметь место и длительные периоды употребления алкоголя, но без опохмеления.


Выделяют 5 основных форм пьянства, характерных для II стадии алкоголизма: однодневные эксцессы с опохмелением (чаще в переходной II стадии алкоголизма, после однодневного эксцесса больные опохмеляются небольшой дозой алкоголя); непостоянное пьянство с опохмелением (обычно вечернее употребление опьяняющих доз алкоголя с последующими легкими похмельными явлениями и опохмелением небольшой дозой или отставленное на вечер опохмеление, характерна для переходной 1-2 стадии алкоголизма или для • малопрогредиентного течения заболевания); постоянное пьянство с опохмелением на фоне высокой толерантности (употребление алкоголя практически ежедневное, с опохмелением в течение суток и небольшой вечерней дозой, эта форма характерна для первой половины II стадии алкоголизма, при этом течение заболевания умеренно прогредиентное); запойное пьянство (определяет злокачественное течение алкоголизма), проявляется неодолимой потребностью в приеме новой, опьяняющей дозы алкоголя при наступлении протрезвления, в начале II стадии алкоголизма запои кратковременные, по 2-3 дня, могут прерываться в связи с внешними причинами, при дальнейшем нарастании толерантности длительность запоев возрастает до 1-3 недель, употребление алкоголя часто круглосуточное к концу запоя толерантность может снижаться, межзапойные периоды могут быть достаточно продолжительными); перемежающееся пьянство (характерна для перехода II стадии алкоголизма в III стадию и связана с начавшимся снижением толерантности, эта форма проявляется в том, что на фоне постоянного пьянства с употреблением установившихся доз и утренним опохмелением, периодически употребляются более высокие дозы алкоголя, что может привести к возвращению к более низким дозам или к кратковременному перерыву).


Существует и иная классификация форм потребления:


1. Несистематическое частое употребление спиртных напитков, характеризующееся повышением толерантности к алкоголю, появлением или усилением влечения к алкоголю после употребления небольших его дозировок с утратой способности контролировать количество потребляемых спиртных напитков, отсутствием чувства насыщения после употребления любых дозировок алкоголя, утратой рвотного рефлекса на передозировку алкоголя, отсутствием похмельного синдрома. Эта форма характерна для начальной стадии алкоголизма.


2. Систематическое частое или ежедневное потребление больших доз спиртных напитков, при интенсивном влечении к алкоголю, высокой толерантности к нему и умеренно выраженным утренним синдромом похмелья. Опохмеляющая доза обычно невелика. Форма потребления характерна для II стадии алкоголизма.


3. Периодическое многодневное употребление алкоголя (псевдозапои или псевдодипсомания) характеризуется относительным постоянством ежедневно принимаемых дозировок спиртного, интенсивно выраженными и не усиливающимися проявлениями абстинентного синдрома, перерывами в употреблении алкоголя, обусловленными различными внешними обстоятельствами. Форма потребления характерна для II стадии алкоголизма.


4. Смешанный тип пьянства - возникновение на фоне ежедневного потребления умеренных дозировок алкоголя периодов с резким увеличением и утяжелением синдрома похмелья. Форма потребления алкоголя характерна для Ц стадии алкоголизма.


5. Постоянное употребление алкоголя на фоне сниженной толерантности. Дозы алкоголя невелики, возможно, неоднократное потребление спиртного в течение дня. Тяжесть похмельного синдрома зависит от суточных дозировок алкоголя. Форма потребления характерна для III стадии алкоголизма.


6. Запойное потребление алкоголя (истинные запои) характеризуется прогрессивным усилением проявления абстиненции в течение запоя, снижением толерантности к алкоголю с уменьшением суточных дозировок, окончанием запоя, связанным с резким ухудшением соматического состояния, утяжелением неврологических нарушений, снижением или исчезновением влечения к алкоголю. К концу запоя возможно появление отвращения к алкоголю. Форма потребления алкоголя характерна для III стадии алкоголизма,


Помимо перечисленных основных форм злоупотребления алкоголем могут быть и другие варианты, смешанные формы, особенно при сочетании алкоголизма с психопатиями, органическими заболеваниями мозга, при выраженных заболеваниях внутренних органов, тем более - при сочетании алкоголизма с психическими заболеваниями.



Похожие новости: