Будь здоров » Исследования » П. В. Морозов Кафедра психиатрии и психосоматики ФУВ РГМУ...

П. В. Морозов Кафедра психиатрии и психосоматики ФУВ РГМУ...

П. В.Морозов


Кафедра психиатрии и психосоматики ФУВ РГМУ


Введение


Астения (греч. asthenia – бессилие, слабость) – психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперстезией, нарушениями сна.


Астения является полиморфным синдромом. Наряду с усталостью, отсутствием мотиваций отмечаются расстройства сна, сексуальной функции, а также снижение аппетита, памяти, внимания, физической выносливости (табл. 1).


Астения наблюдается у всех категорий населения. На долю связанных с астенией жалоб приходится более 60%.


Этиологией астении могут быть органические (45%) или функциональные (55%) нарушения (табл. 2). Наиболее частые причины, вызывающие развитие органической формы, – инфекционные, эндокринные, нервные, онкологические, гематологические заболевания, а также нарушения функции желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (А. С.Аведисова, 2004). Функциональные расстройства предполагают существование психических заболеваний (депрессия) или реактивных состояний (переутомление, стресс, послеродовой период, состояние после инфаркта, алкогольная абстиненция, патология функции толстой кишки и др.).


В развитии астении важную роль играют нарушения функции биологических часов (биологических ритмов), которые возникают при быстрой смене часовых поясов, работе в разные смены, у пожилых людей.


При диагностике астении следует отличать ее от хронической усталости. Усталость возникает в результате истощения энергетических запасов, тогда как астения является следствием нарушения регуляции использования энергетических ресурсов.


Различные методы диагностики, главным образом оценочные шкалы, позволяют выявить тип астении – реактивный, соматический, психопатологический или связанный с переутомлением.


Ведущее значение в развитии астенического синдрома принадлежит нарушению функции ретикулярной активирующей системы – РАС (R. Du Boistesselin, 1988; C. Feuerstein, 1992).


РАС является основным звеном в патофизиологии астении, представляя собой плотную нейрональную сеть, ответственную за управление энергетическими ресурсами организма. Она вовлечена в контроль координации произвольных движений, автономную и эндокринную регуляцию, сенсорное восприятие, запоминание, активацию коры головного мозга. Благодаря большому количеству нейрофизиологических связей РАС играет важную роль в физической активности, модуляции психологического отношения, аффективного выражения, а также в интеллектуальных функциях.


Астения, по-видимому, формирует сигнал о перегрузке РАС и плохом управлении энергетическими ресурсами организма. Это сигнал тревоги, информирующий индивидуума о необходимости временного прекращения умственной или физической деятельности.


В случае органической причины астении лечение должно быть направлено на устранение органического заболевания (например, инфекции). При функциональной астении возникает необходимость в соответствующем изменении образа жизни (снижение рабочей нагрузки, избавление от стресса). Единственным способом рационального воздействия на основу астении является восстановление равновесия РАС.


Энерион – новый подход к лечению астении


Недавно предложено новое средство – препарат “Энерион” (сальбутиамин) – для лечения астении, фокусирующееся на воздействии на РАС, т. е. на “ядро” системы регуляции энергетических процессов, основу астении.


Энерион – синтетическое соединение, по строению близкое к тиамину, получен в результате соединения двух молекул диизобутирата тиамина дисульфидным мостиком. Благодаря модификациям структуры молекулы энерион высоколипофилен, быстро всасывается из ЖКТ и легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Концентрация препарата в плазме крови после введения внутрь достигает максимума через 1–2 ч. Период полужизни 5 ч. Препарат выводится с мочой.


Как было показано в гистохимических исследованиях, особенностью фармакокинетики энериона является его высокая способность накапливаться в нейронах ретикулярной формации, гиппокампа и зубчатой извилины, а также в клубочках зернистого слоя коры мозжечка и клетках Пуркинье.


С помощью флюоресцентного гистохимического исследования была подтверждена способность энериона избирательно накапливаться в РАС. Он интенсивно связывается с нейронами ретикулярной формации, ответственными за бодрствование и бдительность; клетками гиппокампа, контролирующими реактивное и аффективное поведение; клетками Пуркинье коры головного мозга, образующими интегративный слой и участвующими в регуляции мотиваций и мышечного тонуса.


Было установлено, что в РАС преобладают холинергические нейроны. Энерион усиливает захват этими клетками холина – предшественника ацетилхолина. В связи с этим есть все основания считать, что энерион оказывает в РАС прохолинергическое действие.


При исследовании энериона также отмечена его способность потенцировать центральную серотонинергическую активность (в эксперименте на крысах и мышах была показана его способность изменять стимулирующее действие серотонинергических препаратов на двигательную активность).


Кроме того, энерион оказывает выраженное действие на циркадную систему. Циркадные часы контролируют автономную нервную систему и регулируют биологические ритмы. Нарушение работы циркадных часов приводит к развитию астении, снижению памяти, расстройствам концентрации внимания и сна. При исследовании старения циркадной системы у хомяков было установлено, что систематическое потребление энериона с кормом в течение 50 дней предупреждает возрастные нарушения циркадных ритмов (O. van Reeth и соавт. 1994). Это позволяет рекомендовать энерион для лечения циркадных расстройств, возникающих при естественном старении у человека.


Энерион не рекомендуется принимать во время беременности и в период кормления грудью, однако он не влияет на способность управлять автомобилем и заниматься деятельностью, требующей высокой скорости психических и физических реакций.


Суточная доза препарата составляет 2–3 таблетки. Препарат не рекомендуется назначать детям.


Лечение энерионом различных видов астений


Лечение астенических расстройств у пожилых


Астения в пожилом возрасте не может рассматриваться как нормальное явление. При длительной и интенсивной физической или психической нагрузке у пожилых людей астения наступает быстрее. Часто развиваются нарушения сна и регуляции циркадных ритмов. Все это сопровождается ухудшением качества жизни.


С изменением интеллектуального и психического статуса, социальной изоляцией связаны чувства бесполезности и одиночества. Уменьшение интеллектуальной стимуляции провоцирует умственное и психологическое истощение, которое выражается астенией.


R. Hugonot и соавт. (1989 г.) исследовали клиническую эффективность энериона у 46 пожилых людей в возрасте от 70 до 98 лет с диагнозом астении. Симптомы классифицировали по двум группам:


1. Нарушения адаптации (чувство усталости, личностные проблемы, поведенческие расстройства, плохая социальная приспособляемость, расстройства сна).


2. Расстройства интеллекта (память, внимание; бодрствование, познавание).


Энерион назначали по 3 таблетки в день. Лечение продолжалось 4–10 нед. До и после терапии проводили психометрическое тестирование (информационные тесты Wechsler–Bellevue – необходимо ответить на 110 вопросов за 1,5 ч).


Установили, что энерион оказывает благоприятное действие на все показатели, отражающие приспособляемость пожилых больных к окружающей среде (табл. 3). Препарат также благотворно действует на интеллектуальное состояние больных. Выделяется влияние энериона на память (табл. 4).


Переносимость энериона оценивали как отличную, несмотря на возраст больных и их клиническое состояние.


Изучение эффективности и переносимости препарата “Энерион” при лечении астенических расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста проведено в отделе по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с нею расстройств Научного центра психического здоровья РАМН (Н. М.Михайлова, 2004). В исследование были включены 28 пациентов (2 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 62 до 84 лет (средний возраст 71±5,8 года), находящихся под наблюдением геронтопсихиатрического кабинета общесоматической территориальной поликлиники. Выявленные у больных астенические расстройства входили в структуру психоорганического синдрома церебрально-сосудистого генеза, психогенно обусловленных астенических состояний или сочетанных проявлений этих нарушений. Лечение энерионом проводилось амбулаторно в рамках открытого неконтролируемого исследования. Препарат назначали внутрь в таблетках по 200 мг, разовая (суточная) доза составляла 400 мг 1 раз в день утром после еды. Лечение энерионом проводилось в течение 1 мес. Клинико-нозологическая оценка астенических нарушений в изученной группе больных представлена следующим образом. В 22 наблюдениях астенические (псевдоневрастенические) симптомы определяли картину инициального психоорганического синдрома при церебрально-сосудистых заболеваниях с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии по гипертензивному/атеросклеротическому типу и сочетались в ряде случаев с симптомами легкой когнитивной дисфункции (дисмнестические расстройства, явления брадипсихизма) при наличии так называемых сосудистых жалоб (головная боль, головокружение, шум в ушах и др.). В остальных 6 наблюдениях астенические расстройства формировались в рамках реакций дезадаптации в ответ на психотравмирующие воздействия или соматогении.


Согласно Н. М.Михайловой энерион (сальбутиамин), несомненно, обладает выраженными антиастеническими свойствами, устраняя в первую очередь признаки общей физической астении, несколько позже ослабляя проявления психической астении и значительно уменьшая выраженность соматовегетативных симптомов астении у пациентов пожилого и старческого возраста. Лечение энерионом обеспечивает восстановление активности и работоспособности, повышение выносливости к физическим нагрузкам и толерантности к психотравмирующим воздействиям, улучшение сна, снижение уровня тревожности в актуальных и личностных проявлениях”. Наряду с этим на фоне лечения энерионом отмечено улучшение когнитивного функционирования, в первую очередь за счет улучшения концентрации внимания, собранности мышления, повышения активности, некоторого ускорения темпа психических процессов. Терапевтический эффект обнаруживался достаточно быстро, начиная отчетливо проявляться после первой недели приема препарата и нарастая к концу месячного курса терапии. Как показало исследование эффективности и переносимости энериона на гериатрическом контингенте больных, применение препарата эффективно не только у больных с функциональной психической патологией, но, безусловно, результативно при псевдоневрастенических нарушениях в рамках психоорганического синдрома сосудистого генеза. Энерион оказался эффективным при длительных астенических расстройствах, нередко слабо отвечавших на ранее проводимую терапию ноотропами и транквилизаторами. “По субъективной оценке пациентов, – пишет Н. М.Михайлова, – антиастенический лечебный эффект энериона превосходил результаты лечения другими препаратами, назначавшимися с той же целью”. В основном отмечена достаточно высокая удовлетворенность больных результатами лечения энерионом, что подтверждалось еще и тем, что по окончании клинического исследования некоторые пациенты в последующем стремились повторить курс лечения, приобретая препарат самостоятельно. Энерион хорошо переносится пожилыми больными со множественной соматической патологией, удобен в применении в связи с однократностью приема в течение суток. “В целом энерион в достаточно полной мере удовлетворяет требованиям к гериатрической фармакотерапии и может найти широкое применение в общегериатрической и психогериатрической практике для лечения астенических расстройств различного генеза”, – заключает Н. М.Михайлова.


Энерион в терапии астении у подростков и студентов


В открытом исследовании 58 подростков (15–18 лет), страдающих психическими расстройствами пограничного уровня с ведущим астеническим синдромом, А. Г.Головиной (2004 г.) показана высокая эффективность и безопасность лечения энерионом (сальбутиамин, по 200 мг дважды в день в течение 1 мес) в амбулаторных условиях. Были получены хорошие клинические результаты в виде сочетания выраженного противоастенического, ноотропного, мягких анксиолитического и вегетотропного эффектов, а также отсутствия нонреспондеров, нежелательных побочных явлений и отказов от лечения. Полученные данные позволяют полагать, что энерион может эффективно использоваться в подростковой психиатрической практике для лечения различных состояний, включающих в свою структуру астенические расстройства.


В открытое пилотное исследование были включены 58 пациентов (49 юношей, 9 девушек) 15–18 лет, в 2002–2003 гг. обращавшихся за амбулаторной лечебно-консультативной помощью в подростковый кабинет ПНД №21 и Лечебно-реабилитационный подростковый центр при ПБ №15 г. Москвы. Ведущим в их состоянии был астенический синдром, соответствующий критериям рубрики F48.0 по МКБ-10, существовавший либо изолированно (37 человек), либо сопровождавшийся стертыми коморбидными тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными, конверсионными или аффективными нарушениями (21 больной).


В исследование не включали подростков, имевших психические расстройства психотического уровня или признаки умственной отсталости (коэффициент интеллекта ниже 70 баллов по Векслеру), наличие последних не позволило бы применять шкалированные методики самооценки состояния.


Особенностью развития астенического состояния у всех обследованных являлось наличие комплекса факторов, способствовавших возникновению и хронификации астении. Ими являлись: наличие повышенной уязвимости в виде личностной предиспозиции, в том числе “астенического жала”, “потенциально патогенной психовегетативной организации личности”, предшествующей (в том числе резидуально-органической) патологии, пребывание в возрасте пубертатного криза. Усугубляло ситуацию наличие хронического “информационного стресса”, когда необходимость освоения большого объема информации в жестко лимитированные сроки сосуществовала с высокой отрицательной мотивацией, способствующей возникновению и закреплению тревожных расстройств (реальный риск дублирования классов, отчисления из школы или вуза, невозможности продолжить учебу и т. д.).


Помимо быстрой утомляемости и чувства разбитости у подростков отмечено ощущение собственной беспомощности, несостоятельности, невозможности справиться с необходимыми нагрузками, бессилия и одновременно внутреннего напряжения, временами достигавшего уровня немотивированной тревоги.


Наряду с клиническим методом исследования для количественного измерения состояния пациентов и результатов терапии использовались следующие шкалированные методики:


• многомерный опросник для оценки астении MFI-20,


• опросник для оценки астении Ч. К.Шаца,


• шкала самооценки тревожности Спилбергера–Ханина,


• корректурная проба (тест Бурдона),


• тест оценки мнестических функций.


Большинство обследуемых подростков отметили первые субъективные признаки улучшения состояния уже с середины 2-й недели курса терапии. Редукция симптомов происходила в порядке, обратном степени их клинической выраженности. Первыми исчезли вегетативные нарушения (неприятные кардиальные ощущения, расстройства со стороны ЖКТ, потливость, головокружение), затем, к концу 2-й недели, нормализовался сон, резко уменьшились цефалгические и гиперестезические проявления.


Выраженность же личностной тревожности к 15-му дню также несколько снизилась, но сохранялась на уровне умеренной (41,4 балла, p>0,05), лишь к 30-му дню терапии продемонстрировав показатель, соответствующий ее низкой степени (37,2 балла, p<0,05).


Несколько медленнее купировались астенические и когнитивные нарушения, статистически значимо изменявшиеся лишь к 30-му дню терапии. К этому времени у 38 (65,5%) человек все симптомы астении редуцировались практически полностью, у 20 (34,5%) улучшение могло расцениваться как значительное. Оно проявлялось в повышении академической успеваемости на 1–2 балла, успешной сдаче экзаменов.


В исследовании показана эффективность и безопасность энериона у обследованного контингента, что крайне важно, учитывая высокую чувствительность к лекарственным воздействиям, нестандартность реагирования больных подросткового возраста. Высокая комплаентность при приеме энериона подтверждается отсутствием отказов от продолжения терапии больными, начавшими курс лечения. Хорошие клинические результаты, сочетание противоастенического, ноотропного, мягких анксиолитического и вегетотропного эффектов и отсутствие в ходе исследования нежелательных побочных явлений свидетельствуют о сбалансированности действия препарата, его соответствии “синдрому-мишени”, каким является астения в пубертатном периоде. Это позволяет полагать, что сальбутиамин может использоваться в подростковой психиатрической практике для лечения различных состояний, включающих в свою структуру астенические расстройства.


В исследовании (V. Acuna, 1985) с участием 30 студентов различных университетских дисциплин в возрасте от 18 до 29 лет оценивали эффективность энериона при астении. Все студенты были подвергнуты полному физическому обследованию и лабораторной диагностике, включающей анализы крови и мочи, посев кала, определение концентрации глюкозы в крови натощак. При нормальных показателях проведенных тестов в исследование были включены студенты с жалобами на отсутствие динамизма и интеллектуальную усталость, связанные с обучением в университете. Предварительно были исключены скрытые психические расстройства. Оценивали 100 симптомов астении, разделенных на 10 групп.


Энерион назначали по 2 таблетки в день. Улучшение интеллектуальных функций отметили у 53% студентов через 10 дней приема препарата и у 93% через 20 дней.


Таким образом, энерион в значительной степени устраняет интеллектуальные проявления астении у студентов и подростков.


Энерион при лечении психовегетативного синдрома


На территории Российской Федерации было завершено многоцентровое исследование, проведенное в 13 ведущих неврологических клиниках (А. М.Вейн и соавт. 2003). Целью данного исследования было определение эффективности и переносимости энериона при функциональных астениях в рамках психовегетативного синдрома. Следует особо подчеркнуть, что подобного многоцентрового исследования, объединенного единым методологическим аппаратом и проводимого одновременно, давно не проводилось в нашей неврологической практике. Полученные данные были статистически обработаны в одном центре.


Анализировались демографические данные, факторы, приводящие к развитию астении, степень выраженности вегетативных расстройств, реактивная и личностная тревожность, степень депрессивных проявлений, качество ночного сна.


Проанализированы 278 карт пациентов (218 женщин, 60 мужчин) с преобладанием лиц наиболее трудоспособного возраста (средний возраст 34,2±12,9 года), высоким образовательным цензом, профессиональная деятельность которых связана с высокой ответственностью и постоянными психоэмоциональными перегрузками.


Наиболее частыми причинами, приводящими к развитию астенического синдрома в исследуемой группе, были переутомление и хронические психотравмирующие ситуации.


У всех исследуемых больных был выявлен выраженный психовегетативный синдром, проявляющийся высоким уровнем астении, значительной степенью вегетативных нарушений и нарушений сна, высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств. По всем исследуемым параметрам больные достоверно отличались от здоровых испытуемых. На фоне приема энериона уже на 7-й день терапии отмечено достоверное улучшение по всем исследуемым параметрам (табл. 5). К 28-му дню терапии продолжалась нормализация показателей как по сравнению с фоном, так и с 7-м днем терапии. К концу лечения параметры больных по своим значениям приблизились к таковым здоровых испытуемых.


Эффективность лечения оценивали по конечному баллу общей астении. Значительное улучшение выявлено у 77% пациентов (показатель балла общей астении стал меньше 12), улучшение у 17% (показатель балла общей астении уменьшился, но не достиг 12 баллов), без эффекта 3% пациентов (показатель балла общей астении не изменился), ухудшение у 3% пациентов (показатель балла общей астении увеличился).


Таким образом, результаты исследования показали, что энерион является активным нейрометаболическим стимулятором с выраженным противоастеническим, активирующим и адаптогенным действием, в короткое время приводящим к редукции астенических проявлений. Энерион обладает выраженным вегетокорригирующим действием, способствует нормализации сна, уменьшению тревожных и депрессивных проявлений, практически не вызывает побочных эффектов и удобен в приеме.


Таблица 1. Наиболее характерные клинические проявлении астении



Похожие новости: