Будь здоров » Симптоматика » 8.3. Послеоперационный период Послеоперационный период...

8.3. Послеоперационный период Послеоперационный период...

8.3. Послеоперационный период


Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Тяжесть его течения во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объёма и травматичности оперативного вмешательства. При неосложнённых формах паховых, бедренных и пупочных грыж, а также при грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно протекает легко. В этих случаях, помимо введения обезболивающих средств и ухода за раной, какого-либо лечения обычно не проводят. Больной со 2-го дня после операции начинает принимать жидкую пищу, поворачиваться в постели, а на 3–4-е сутки – ходить. Деятельность кишечника обычно восстанавливается самостоятельно на 2–3-е сутки. Некоторые хирурги рекомендуют более длительное, в течение 1–2-х недель, пребывание больного в постели, считая это важным мероприятием в профилактике рецидивов грыжи. Это ошибочная тактика. Ранняя двигательная активность больного предупреждает возникновение тромбоэмболии, пневмоний и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного [М. П. Постолов с соавт. 1975; М. Н. Яцентюк, 1978]. Зарубежные хирурги также являются сторонниками раннего вставания больных с постели после грыжесечения, а иногда оперируют неосложнённые грыжи амбулаторно [S. Komhall, А. М. Ollson, 1976]. С. J. Bellis произвёл 16.069 паховых грыжесечений под местным обезболиванием, госпитализируя больных всего на 1 день. Из оперированных 2.192 больных были в возрасте от 65 до 99 лет. Автор отметил отсутствие осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.


Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами . В этом случае следует предусмотреть возможность развития лёгочно-сердечной недостаточности и пневмонии . Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда имеется снижение эффективности лёгочной вентиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. В связи с этим, сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажнённым кислородом. Обычно, под влиянием этих мероприятий в течение 5–6 часов дыхание больного становится более ровным, глубоким, исчезает цианоз губ и напряжение брюшной стенки.


Серьёзные опасения вызывают явления стойкой гипоксии, которая проявляется учащением дыхания, цианозом кожных покровов, повышением артериального давления и тахикардией. Следует подчеркнуть, что такая клиническая картина в раннем послеоперационном периоде всегда свидетельствует о том, что функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного в предоперационном периоде были переоценены. Мы наблюдали 2-х больных с гигантскими послеоперационными грыжами, у которых уже в ближайшие часы после операции катастрофически нарастали явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что вынудило прибегнуть к единственно эффективному в таких случаях средству – принудительной вентиляции лёгких. Обе больные умерли.


Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется на 2–3-и сутки после операции. В подобных случаях её возникновение находится в тесной связи с развитием пареза кишечника, профилактику которого следует начинать уже в 1-е сутки послеоперационного периода, т. е. задолго до появления первых признаков. Для этих целей применяют паранефральные блокады, периодическую или постоянную аспирацию желудочного содержимого, введение средств, возбуждающих перистальтику. Возникновение пареза кишечника на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности резко усугубляет её. Спасти таких больных могут только ранние реанимационные мероприятия.


Важнейшим мероприятием комплексного лечения больных с обширными гигантскими и вентральными грыжами также является двигательная активность больного . Через несколько часов после операции, когда больной уже в полном сознании, необходимо настойчиво заставлять его проводить дыхательную гимнастику, поворачиваться в постели, а через 14–16 часов сидеть в постели и даже с помощью врача или сестры вставать на ноги. Рекомендуют также массаж грудной клетки.


После операции по поводу ущемлённых грыж живота первоочередными задачами, которые необходимо решить хирургу, являются:


1) борьба с интоксикацией и обезвоживанием;


2) подавление инфекции;


3) профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;


4) восстановление функции желудочно-кишечного тракта;


5) борьба с перитонитом (т. е. схема ведения таких больных ничем не отличается от схемы ведения больных с кишечной непроходимостью и перитонитом).


Интенсивность послеоперационной терапии зависит от сроков ущемления, выраженности интоксикации, наличия или отсутствия некротических изменений в кишечнике.


Общим мероприятием для всех больных с грыжами живота является профилактика гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Опасность нагноения особенно велика в случаях реконструктивных пластических операций по поводу обширных и гигантских вентральных грыж. Это объясняется большой площадью операционных ран, пересечением множества кровеносных и лимфатических капилляров, а при послеоперационных и рецидивных грыжах – наличием дремлющей инфекции в толще рубцов и вокруг старых лигатур.


Ряд профилактических мер является неотъемлемой частью самой операции:


1) тщательное предохранение тканей от излишней травматизации и загрязнения, что достигается деликатным анатомичным оперированием, а также отграничением всех слоёв брюшной стенки широкими марлевыми салфетками, смоченными антисептическим раствором;


2) иссечение грубых рубцов в зоне пластики;


3) минимальное натяжение при пластике грыжевых ворот сшиваемых тканей мышечно-апоневротического слоя, а если это невозможно, использование дополнительных пластических материалов и частей грыжевого мешка;


4) предпочтительное использование ареактивных шовных материалов;


5) надёжный гемостаз;


6) по показателям – дренирование раны сроком на 1 сутки.


В послеоперационном периоде необходимо применять:


1) ежедневные перевязки и пункции с целью удаления серозно-геморрагического отделяемого из подкожной клетчатки, плотное бандажирование живота;


2) парентеральное применение антибиотиков в течение 5–6-ти суток;


3) пероральное введение пентоксила или метилурацила со 2–3-х суток после операции, пиримидиновые производные сочетают с сульфаниламидами, салицилатами и витаминами С и группы В;


4) применение физиотерапевтических процедур (УФО, СМТ, УВЧ-терапия и индуктотермия).


Применение такого лечебного комплекса позволяет добиться первичного заживления раны у большинства больных.


Т. Т. Даурова и Г. В. Митькова (1969) рекомендуют для более полной эвакуации раневого отделяемого вакуумное дренирование. Этот метод очень эффективен, он позволяет ликвидировать «мёртвое пространство» и карманы в подкожной клетчатке, осуществить постоянное удаление раневого секрета в стерильном замкнутом контуре.


Если отсутствуют осложнения, то больного выписывают из стационара на 7–8-е сутки после операции по поводу паховых, бедренных, пупочных грыж и грыж белой линии живота и на 14–18-е сутки после операции при диастазах прямых мышц живота, рецидивных послеоперационных и диафрагмальных грыжах. Длительность временной нетрудоспособности и режим труда после выписки из стационара определяются характером произведенной операции, общим состоянием больного, его возрастом и выполняемой работой. При решении этих вопросов необходимо помнить, что в возникновении рецидивов грыжи огромное значение имеет ранняя значительная физическая нагрузка на ещё не сформировавшийся рубец. Необходимо избегать тяжёлого физического труда в среднем в течение 3–4-х месяцев, а при рецидивных и послеоперационных грыжах – 8–10-ти месяцев. Пребывание на больничном листе обычно составляет 4–6 недель, а затем больного переводят на лёгкую работу или на временную инвалидность. Определение трудоспособности больного, перенесшего операцию при грыже, является неотъемлемой задачей лечащего врача.